Existe uma cena que se repete no consultório e que desnorteia quase todo mundo. O homem recebe o diagnóstico de câncer de próstata, se prepara para ouvir a data da cirurgia, e escuta do médico uma proposta diferente: por enquanto, não vamos tratar. Vamos acompanhar de perto.
A reação costuma ser de espanto, às vezes de desconfiança. Como assim deixar um câncer dentro do corpo? A resposta é uma das mudanças mais importantes da oncologia nas últimas duas décadas, e ela tem nome: vigilância ativa.
O que é vigilância ativa, e o que ela não é
Vigilância ativa não é abandonar o tratamento nem esperar para ver o que acontece. É um acompanhamento estruturado, com exames em intervalos definidos, desenhado para identificar cedo qualquer sinal de que o tumor esteja mudando de comportamento. Se esse sinal aparecer, trata-se, com intenção de cura.
A lógica por trás dela é uma particularidade do câncer de próstata: boa parte desses tumores é tão indolente que jamais causaria sintoma ou encurtaria a vida de quem os tem. Tratar todos, indistintamente, significa impor a muitos homens os efeitos de uma cirurgia ou de uma radioterapia que não lhes traria benefício algum.
Vale distinguir de um conceito parecido. A vigilância ativa mira a cura: acompanha de perto para tratar no momento certo. Já a chamada observação, ou conduta expectante, é um seguimento menos intenso, com menos exames, geralmente reservado a homens mais idosos ou com outras doenças graves, em que o objetivo passa a ser controlar sintomas caso apareçam. São coisas diferentes.
O que 15 anos de estudo mostraram
Essa não é uma aposta baseada em intuição. O estudo britânico ProtecT distribuiu aleatoriamente 1.643 homens com câncer de próstata localizado, a maioria com tumores de baixa agressividade, entre três caminhos: monitorização ativa, cirurgia ou radioterapia. E os acompanhou por 15 anos.
O resultado é o dado central deste texto. A mortalidade por câncer de próstata foi de cerca de 3% nos três grupos, sem diferença estatística entre eles: 3,1% entre os que foram monitorados, 2,2% entre os operados e 2,9% entre os irradiados. A mortalidade por todas as causas também foi igual, em torno de 22%, o que revela algo importante: nesses 15 anos, esses homens morreram muito mais de outras coisas do que do câncer que carregavam.
Em outras palavras, para tumores desse perfil, adiar o tratamento e vigiar não custou vidas.
O contraponto honesto
Seria desonesto parar por aqui, porque o mesmo estudo mostrou uma diferença real.
As metástases foram mais frequentes no grupo em monitorização: 9,4%, contra 4,7% entre os operados e 5,0% entre os irradiados. Vigiar, portanto, não é isento de custo. A doença avançou em mais homens, ainda que isso não tenha se convertido em mais mortes ao longo de 15 anos.
Outro número que ajuda a entender o que vigilância significa na prática: 61% dos homens que começaram em monitorização acabaram recebendo tratamento radical ao longo do período. Vigilância ativa raramente quer dizer nunca tratar. Quer dizer não tratar agora, e tratar se e quando for necessário.
Um detalhe técnico merece registro. A monitorização do ProtecT se apoiava sobretudo em dosagens seriadas de PSA, sem a ressonância magnética que hoje faz parte do acompanhamento. É razoável supor que a vigilância como se faz atualmente identifique a progressão mais cedo, embora isso não tenha sido testado no mesmo tipo de estudo. Fica como expectativa fundamentada, não como fato demonstrado.
O que se ganha ao não tratar agora
Se a sobrevida é semelhante, a diferença entre os caminhos aparece na vida que se leva. E aqui os números são eloquentes, medidos com os próprios pacientes ao longo de 12 anos.
Entre 7 e 12 anos de seguimento, a perda urinária que exigia uso de absorvente atingiu 18% a 24% dos homens operados, contra 9% a 11% dos que estavam em monitorização. Aos 12 anos, incontinência moderada ou grave, daquelas que atrapalham a vida, afetava 15% dos operados e 11% dos monitorados.
Na função sexual, a diferença inicial é ainda mais marcada: aos 7 anos, 18% dos operados relatavam ereções suficientes para a relação, contra 30% dos que estavam em vigilância. Vale a honestidade completa: com o passar do tempo, essas curvas se aproximam, porque a idade cobra o seu preço de todos, e aos 12 anos os grupos convergem para níveis baixos.
Ou seja, a vigilância ativa não elimina esses problemas para sempre. Ela adia, às vezes por muitos anos, efeitos que o tratamento imediato traria de imediato, e poupa completamente quem nunca vier a precisar de tratamento.
Para quem a vigilância ativa é indicada
Este é o ponto em que a conversa precisa ser individual, porque a vigilância ativa não serve para todo câncer de próstata. Ela é considerada quando o tumor reúne características de baixo risco:
- não está causando sintomas;
- é pequeno e restrito à próstata;
- tem baixa agressividade ao microscópio, e por isso é classificado nos grupos de risco muito baixo, baixo ou intermediário favorável.
Tumores agressivos, extensos ou que já saíram da glândula pedem tratamento, e nesses casos vigiar seria um erro. A definição depende da biópsia, do PSA, dos exames de imagem e da avaliação clínica, somados à sua idade e às suas outras condições de saúde.
Como funciona na prática
O acompanhamento tem um roteiro. Em linhas gerais, ele inclui dosagem de PSA a cada seis meses, exame clínico com toque retal cerca de uma vez por ano, e exames de imagem e biópsias repetidas em intervalos de um a três anos, ajustados a cada caso.
O objetivo de tudo isso é um só: flagrar mudança. Se os exames indicarem que o tumor está crescendo ou se tornando mais agressivo, entra-se com tratamento visando a cura, e o tempo em vigilância não terá sido perdido.
É também uma decisão revisável. Homens que não se sentem confortáveis convivendo com um câncer sob observação podem optar por tratar, e essa preferência é legítima e deve ser respeitada. Conviver bem com a escolha faz parte do resultado.
Se quiser rever como o diagnóstico costuma começar, escrevi sobre câncer de próstata: sinais e quando investigar e sobre o que significa um PSA alterado.
Decidir entre vigiar e tratar é uma das conversas mais delicadas da oncologia, porque envolve números, mas também aquilo que cada homem está disposto a carregar. Se você recebeu um diagnóstico de câncer de próstata e quer entender qual é o perfil do seu tumor e quais caminhos fazem sentido no seu caso, estou à disposição, como oncologista, para avaliar e decidir isso junto com você.
Este texto tem caráter informativo e educativo e não substitui a consulta médica. Cada caso é único e deve ser avaliado individualmente por um profissional de saúde.
Dr. Juliano Coelho, médico oncologista · CRM-RS 34989 · RQE 29213 · Porto Alegre/RS
Referências
- Hamdy FC, et al. Fifteen-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer (ProtecT). New England Journal of Medicine, 2023.
- Donovan JL, et al. Patient-Reported Outcomes 12 Years after Localized Prostate Cancer Treatment. NEJM Evidence, 2023.
- American Cancer Society. Observation or Active Surveillance for Prostate Cancer.