Todo bom remédio tem uma conta a pagar, e a honestidade sobre essa conta é o que separa a informação do medo. Com o tamoxifeno, um dos medicamentos que mais salvaram vidas na história do câncer de mama, a conta tem um item que costuma assustar quem lê a bula ou ouve de alguém: um possível aumento no risco de câncer no útero.
Se você faz esse tratamento, ou vai começar, provavelmente já sentiu esse aperto. Então vamos direto ao ponto que importa: sim, existe um risco, ele é conhecido há décadas e é muito pequeno; e o benefício de tomar o tamoxifeno é muitas vezes maior do que ele. Este texto coloca as duas coisas lado a lado, na proporção real, e explica o que de fato precisa ser feito na prática.
Primeiro, o que o tamoxifeno faz por você
Boa parte dos cânceres de mama cresce estimulada pelos hormônios femininos, principalmente o estrogênio. São os tumores chamados de receptor hormonal positivo, os mais comuns. O tamoxifeno age exatamente aí: ele ocupa o lugar do estrogênio nas células da mama e bloqueia esse estímulo, tirando o combustível do tumor.
O resultado não é pequeno, e vale conhecê-lo antes de qualquer conversa sobre risco. A maior análise já feita sobre o tema, somando vinte estudos e mais de 21 mil mulheres, mostrou que cerca de cinco anos de tamoxifeno reduzem de forma importante o risco de o câncer de mama voltar e o de ele tirar a vida da paciente, com uma queda na mortalidade pela doença na ordem de um terço ao longo dos anos seguintes. Esse é um número de população, uma média de muitas mulheres, e o quanto cada uma ganha depende do seu caso, algo que o oncologista estima individualmente. Mas a direção é sempre a mesma, e é forte. É por isso que esse comprimido continua sendo um dos pilares do tratamento.
Por que ele mexe com o útero
Aqui está a parte curiosa da biologia. O tamoxifeno não bloqueia o estrogênio no corpo inteiro da mesma forma. Ele funciona como uma chave que abre de um jeito em cada porta: na mama, tranca a ação do estrogênio; no útero, faz um pouco o papel do próprio estrogênio.
Esse leve efeito estrogênico dentro do útero pode, com o tempo, estimular a parede interna dele (o endométrio) a crescer. Na maioria das vezes isso apenas engrossa o endométrio ou forma pequenos pólipos, que são benignos e muito comuns em quem usa o remédio. Numa minoria de casos, ao longo de anos, esse estímulo aumenta a chance de um câncer de endométrio. É desse elo, e só dele, que nasce a preocupação.
O risco real, em números
Este é o parágrafo para ler com calma, porque é onde o medo costuma se desfazer. O tamoxifeno aumenta o risco de câncer de endométrio em cerca de duas a três vezes em comparação com quem não usa. “Duas a três vezes” assusta, mas só faz sentido quando se sabe sobre qual base. E a base é pequena.
Traduzindo para números concretos: isso corresponde a cerca de um a dois casos a mais de câncer de útero para cada mil mulheres a cada ano de uso. Ou seja, de cada mil mulheres em tratamento, a enorme maioria nunca terá esse problema. E há dois recortes que tornam o quadro ainda mais tranquilizador:
- O aumento de risco praticamente se concentra em mulheres já na pós-menopausa. Em mulheres mais jovens, ainda menstruando, não há aumento de risco de câncer de útero conhecido com o tamoxifeno.
- Quando esse câncer aparece, ele costuma se anunciar cedo, por sangramento, e ser diagnosticado em fase inicial, quando é bem mais tratável.
Coloque as duas contas lado a lado. De um lado, um remédio que reduz recorrência e mortalidade do câncer de mama de forma expressiva. Do outro, um acréscimo de risco de um câncer pouco frequente, concentrado numa faixa etária, detectável cedo e tratável. A balança não é sequer equilibrada: ela pende, com folga, para continuar o tratamento.
O que fazer na prática (e o que não precisa fazer)
A conduta diante desse risco é simples, e talvez o mais importante seja saber o que não é necessário:
- Não pare o tamoxifeno por conta própria. Interromper o tratamento para fugir de um risco pequeno troca uma proteção grande e comprovada por um medo. Qualquer mudança se conversa antes com o seu oncologista.
- Não é preciso fazer ultrassom ou biópsia do útero de rotina se você não tem sintoma. Pode soar contraintuitivo, mas os estudos mostram que esse rastreamento de rotina, em mulheres sem sangramento, não melhora a detecção precoce e gera exames desnecessários. As sociedades médicas não o recomendam.
- A regra de ouro é uma só: avise diante de qualquer sangramento vaginal fora do esperado. Na pós-menopausa, isso significa qualquer sangramento, por menor que seja. Antes da menopausa, sangramentos muito fora do seu padrão habitual. Esse é o sinal que merece investigação, e é o mesmo princípio que vale para o sangramento após a menopausa em qualquer mulher.
Vale entender por que a calma se justifica mesmo quando aparece um sangramento. Na grande maioria das vezes, o que se encontra ao investigar não é um câncer, e sim uma alteração benigna que o próprio remédio provoca: um espessamento do endométrio, um pólipo, pequenas mudanças na parede do útero. E essas alterações costumam ser reversíveis. Quando o caso indica, e sempre por decisão do médico, suspender o tamoxifeno, de forma temporária ou definitiva, faz o endométrio voltar à espessura normal nos meses seguintes. Some-se a isso que quem não tem mais o útero, por já ter feito uma histerectomia, não corre esse risco, e que muitas mulheres na pós-menopausa fazem a hormonioterapia com outra classe de remédios, os inibidores de aromatase, que não têm esse efeito sobre o útero.
O que fica
Guarde uma ideia simples. Se você toma tamoxifeno, ele é um aliado, e o pequeno risco que ele traz para o útero é vigiado por um gesto igualmente simples: avisar sobre qualquer sangramento. Quando algo aparece, quase sempre é benigno e reversível; e, enquanto isso, o remédio segue fazendo o trabalho mais importante, que é proteger você do câncer que realmente pesa.
A resposta, aqui, nunca é o medo. É a informação na medida certa, que é o que permite tratar com precisão e cuidar com tranquilidade.
Se você tem dúvidas sobre a sua hormonioterapia para o câncer de mama, ou sobre um sintoma que vem preocupando, estou à disposição, como oncologista, para uma avaliação e para pensar o cuidado junto com você.
Este texto tem caráter informativo e educativo e não substitui a consulta médica. Cada caso é único e deve ser avaliado individualmente por um profissional de saúde.
Dr. Juliano Coelho, médico oncologista · CRM-RS 34989 · RQE 29213 · Porto Alegre/RS
Perguntas frequentes
Tomo tamoxifeno. Preciso fazer ultrassom do útero todos os anos? Não, se você não tem sangramento nem outro sintoma. As sociedades médicas não recomendam ultrassom ou biópsia do endométrio de rotina em quem usa tamoxifeno e está sem sintomas, porque isso não melhora a detecção precoce e leva a exames desnecessários. O acompanhamento certo é relatar qualquer sangramento vaginal anormal para que ele seja investigado quando acontecer.
Posso parar o tamoxifeno para evitar o risco no útero? Não por conta própria. O benefício do tamoxifeno, que reduz de forma importante o risco de o câncer de mama voltar e de levar à morte, é muito maior do que o pequeno aumento de risco no útero. Interromper o tratamento é uma decisão que só deve ser tomada junto com o seu oncologista, e raramente por causa desse risco.
Tive um sangramento e o exame mostrou uma alteração no útero. É câncer? Na grande maioria das vezes, não. O que costuma aparecer são alterações benignas provocadas pelo próprio remédio, como espessamento do endométrio ou pólipos. Elas tendem a ser reversíveis: quando o médico decide suspender o tamoxifeno, de forma temporária ou definitiva, o endométrio costuma voltar à espessura normal nos meses seguintes. O importante é investigar o sangramento para confirmar que se trata de algo benigno.
Faço tratamento com anastrozol ou letrozol. Corro o mesmo risco? Não. Esses remédios, chamados inibidores de aromatase e usados na pós-menopausa, não têm o efeito estrogênico do tamoxifeno sobre o útero. Eles não aumentam o risco de câncer de endométrio e podem até reduzir alterações benignas na parede do útero.
Tirei o útero (fiz histerectomia). Preciso me preocupar com isso? Não. Sem útero, não existe endométrio e, portanto, não há risco de câncer de endométrio ligado ao tamoxifeno. Esse ponto específico deixa de ser uma preocupação para você.
Referências
- Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Relevance of breast cancer hormone receptors and other factors to the efficacy of adjuvant tamoxifen: patient-level meta-analysis of randomised trials. The Lancet, 2011.
- American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Committee Opinion No. 601: Tamoxifen and Uterine Cancer. Obstetrics & Gynecology, 2014.
- Fisher B, et al. Endometrial cancer in tamoxifen-treated breast cancer patients: findings from the NSABP B-14. Journal of the National Cancer Institute, 1994.
- Chlebowski RT, et al. Aromatase inhibitors, tamoxifen, and endometrial cancer in breast cancer survivors. Cancer, 2015.
- Cohen I, et al. Ultrasonographic measurement of endometrial changes following discontinuation of tamoxifen treatment in postmenopausal breast cancer patients. BJOG, 2000.