Nódulo pulmonar: o que é, quando preocupa e o que fazer

A tomografia foi pedida para investigar uma tosse que demorava a passar, uma dor no peito ou como parte de uma avaliação antes de uma cirurgia. O laudo volta com uma linha que ninguém esperava ler: nódulo pulmonar de alguns milímetros. A pergunta que vem junto é se aquilo é câncer, e a resposta, na grande maioria das vezes, é não.

Achados assim são comuns. A tomografia mostra pontos de poucos milímetros que uma radiografia não mostraria, e nos Estados Unidos uma revisão de 2022 estimou que eles aparecem em cerca de 3 de cada 10 tomografias de tórax. A maioria é marca de alguma coisa que já passou.

O que costuma ser um nódulo pulmonar

O nódulo é uma pequena área arredondada, mais densa que o pulmão em volta. Pelo menos 95% dos nódulos encontrados são benignos, e as causas mais frequentes são granulomas e gânglios linfáticos de dentro do próprio pulmão.

O granuloma é a cicatriz de uma infecção antiga, muitas vezes sem que a pessoa soubesse que a teve. No Brasil, as doenças que deixam esse tipo de cicatriz são muito frequentes, como lembram as sociedades brasileiras de pneumologia, cirurgia torácica e radiologia. A tuberculose, segundo o documento delas de 2024, tem incidência de 45 casos por 100 mil habitantes. Nos Estados Unidos, são 2. Outra causa benigna conhecida é o hamartoma, um nódulo formado por uma mistura de tecidos do próprio pulmão.

O que o laudo diz

O tamanho vem primeiro. Em nódulos sólidos com menos de 6 milímetros, o risco de câncer é menor que 1%, e entre 6 e 8 milímetros fica em torno de 1% a 2%. Acima de 8 milímetros, o risco sobe, e a investigação é mais ativa.

O aspecto também ajuda. Calcificação no centro, ou gordura dentro do nódulo, é típica de lesões benignas, como o granuloma cicatrizado e o hamartoma. Bordas irregulares, que o laudo pode chamar de espiculadas, pesam para o lado contrário.

O tipo diz como o nódulo aparece na imagem. O sólido é uma mancha densa e uniforme. O de vidro fosco é uma área mais clara e tênue, através da qual ainda se veem as estruturas do pulmão. O misto, que o laudo chama de parte sólido, tem um pouco de cada. Quando são câncer, os de vidro fosco e os mistos costumam crescer devagar, e por isso são acompanhados por mais tempo. Um vidro fosco que continua lá depois de alguns meses e passa de 1 centímetro merece atenção, e a presença de uma parte sólida dentro dele também aumenta a suspeita.

Quem tem mais risco

O mesmo nódulo pesa de um jeito diferente conforme a pessoa. O principal fator é o cigarro: fumar aumenta de 10 a 35 vezes o risco de câncer de pulmão em comparação com quem não fuma, e a exposição à fumaça de outras pessoas também pesa, embora menos. Para a diretriz da Sociedade Fleischner, que orienta a conduta diante de nódulos achados por acaso, uma carga de 30 anos-maço ou mais, em quem fuma ou parou há menos de 15 anos, já indica alto risco diante de um nódulo sólido.

Outros fatores entram na conta. A idade mais avançada, o enfisema e a fibrose pulmonar visíveis na tomografia aumentam o risco, assim como a exposição a amianto, radônio ou urânio. Ter um pai, mãe ou irmão com câncer de pulmão também eleva o risco, inclusive em quem nunca fumou.

A história de outro câncer conta de duas formas. Num modelo clássico de cálculo de risco, ter tido um câncer fora do tórax há cinco anos ou mais foi um dos fatores que aumentavam a chance de o nódulo ser maligno. Já em quem tem um câncer em tratamento, ou tratado há pouco tempo, o nódulo pode ser uma metástase, e a avaliação segue outro caminho, conduzido pela equipe que acompanha o caso.

O que se faz depois

O primeiro passo é procurar exames antigos. Um nódulo sólido que já estava lá há anos, do mesmo tamanho, praticamente encerra a questão, porque a estabilidade por dois anos é um sinal confiável de que ele é benigno. No subsólido, que cresce mais devagar, dois anos não bastam: quando ele precisa ser acompanhado, o seguimento se estende por pelo menos cinco anos.

Sem exames antigos, a conduta segue o tamanho, o tipo e o risco de cada pessoa. Nos nódulos sólidos e únicos muito pequenos, em quem tem baixo risco, muitas vezes nem é preciso repetir a tomografia. Em quem tem alto risco, como o fumante pesado, a diretriz considera uma tomografia de controle mesmo nesses nódulos pequenos. À medida que o nódulo é maior, o intervalo até o próximo exame encurta, e acima de 8 milímetros entram na conversa o PET-CT e a biópsia. Nódulos subsólidos e nódulos múltiplos seguem caminhos próprios.

No exame de controle, o que se procura é crescimento. O nódulo que não cresce tende a ser benigno, e o que cresce passa a ser investigado.

O PET-CT, usado nos nódulos maiores, tem um limite em regiões onde infecções pulmonares são comuns, e o Brasil, pela frequência dessas infecções, tende a estar entre elas. Ele marca áreas de atividade, e infecções e inflamações também aparecem. Uma meta-análise mostrou que, nessas regiões, o exame erra mais. Ele aponta como suspeito o que não é câncer com mais frequência, e por isso o resultado é lido junto com a tomografia e o restante do quadro.

Quando é preciso confirmar o diagnóstico, a amostra pode ser retirada por agulha guiada por tomografia, por broncoscopia ou por cirurgia, conforme o tamanho e a localização do nódulo. O ideal é que essa decisão seja discutida entre pneumologista, radiologista, cirurgião e oncologista. Quando o nódulo pequeno se revela um câncer, a cirurgia, em pacientes selecionados, pode ser ao mesmo tempo o diagnóstico e o tratamento definitivo.

Essas orientações valem para o nódulo achado por acaso, em adultos a partir de 35 anos. Não valem para quem tem ou já teve câncer, nem para quem tem a imunidade baixa: nesses casos o nódulo é avaliado de outra forma, pelo médico que acompanha.

E quando o nódulo aparece no rastreamento?

Até aqui, o nódulo apareceu sem ser procurado. O rastreamento é o caminho inverso: uma tomografia de baixa dose de radiação, feita de propósito em quem tem risco alto e nenhum sintoma, para achar o câncer cedo. As sociedades brasileiras de cirurgia torácica, pneumologia e radiologia indicam o exame para fumantes e ex-fumantes a partir de 50 anos, com carga de tabagismo acima de 20 anos-maço. Ficam de fora quem tem mais de 80 anos e quem parou de fumar há mais de 15.

O benefício é medido. No estudo americano NLST, com mais de 53 mil pessoas, a tomografia reduziu em 20% as mortes por câncer de pulmão em comparação com a radiografia. O estudo europeu NELSON encontrou, nos homens, uma redução de cerca de um quarto.

Nos exames de rastreamento, os nódulos seguem outro sistema de classificação, chamado Lung-RADS, e a grande maioria dos achados também acaba se mostrando benigna. Quem deve fazer, com que frequência e o que pesa contra estão no texto sobre rastreamento de câncer de pulmão.

Nódulo pulmonar dá sintoma?

Em geral, não. Tosse, falta de ar ou dor no peito quase sempre têm outra explicação. O que muda o cenário são os sinais de alerta do câncer de pulmão, sobretudo quando persistem.

A investigação de um nódulo pulmonar costuma ser conduzida pelo pneumologista ou pelo cirurgião torácico, muitas vezes com uma simples comparação de exames. Se o diagnóstico de câncer se confirmar, é aí que o oncologista entra, e estou à disposição para conduzir o tratamento com você.

Este texto tem caráter informativo e educativo e não substitui a avaliação individual de cada caso por um profissional de saúde.

Dr. Juliano Cé Coelho, médico oncologista · CRM-RS 34989 · RQE 29213 · Porto Alegre/RS

Referências

• MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology, 2017.
• Mazzone PJ, Lam L. Evaluating the Patient With a Pulmonary Nodule: A Review. JAMA, 2022.
• McWilliams A, Tammemagi MC, Mayo JR, et al. Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT. The New England Journal of Medicine, 2013.
• Pereira LFF, Santos RSD, Bonomi DO, et al. Lung cancer screening in Brazil: recommendations from the Brazilian Society of Thoracic Surgery, Brazilian Thoracic Association, and Brazilian College of Radiology and Diagnostic Imaging. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 2024.
• Deppen SA, Blume JD, Kensinger CD, et al. Accuracy of FDG-PET to diagnose lung cancer in areas with infectious lung disease: a meta-analysis. JAMA, 2014.
• Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM, et al. The probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. Application to small radiologically indeterminate nodules. Archives of Internal Medicine, 1997.
• National Lung Screening Trial Research Team; Aberle DR, Adams AM, Berg CD, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. The New England Journal of Medicine, 2011.
• de Koning HJ, van der Aalst CM, de Jong PA, et al. Reduced Lung-Cancer Mortality with Volume CT Screening in a Randomized Trial. The New England Journal of Medicine, 2020.