Muitos tumores neuroendócrinos aparecem sem que ninguém os procurasse. Surgem no apêndice retirado numa crise de apendicite, num pequeno nódulo do reto removido durante a colonoscopia, num nódulo de pâncreas visto numa tomografia pedida por outro motivo. Outros chegam por sintomas, e alguns só são descobertos quando já há metástases.
Em resumo
- O tumor neuroendócrino nasce de células capazes de produzir hormônios, presentes em vários órgãos, e o mesmo nome cobre desde tumores muito lentos até carcinomas agressivos.
- O laudo diz de que lado está cada caso: se o tumor é bem ou pouco diferenciado, e qual é o seu grau.
- Alguns tumores pequenos e de baixo grau, como os de apêndice, reto e estômago, muitas vezes se resolvem com a retirada simples ou só precisam ser acompanhados.
- Na doença metastática de crescimento lento, várias classes de tratamento conseguem estabilizar o tumor, às vezes por longos períodos.
Além de chegar por caminhos diferentes, o tumor neuroendócrino se comporta de formas muito diferentes. O mesmo nome cobre tumores tão lentos que só se acompanham e carcinomas de crescimento rápido. Em que ponto dessa variação está cada caso, quem diz é o laudo.
O que é um tumor neuroendócrino
O nome vem das células de onde esses tumores nascem. São células com características ao mesmo tempo de célula nervosa e de célula que produz hormônio, distribuídas por vários órgãos, como o revestimento do estômago e do intestino, o pâncreas e os brônquios. O tumor neuroendócrino conserva traços delas. Muitos produzem hormônios, e todos carregam marcas que o patologista reconhece na amostra, como as proteínas cromogranina e sinaptofisina, as mesmas das células normais de origem.
É isso que o separa dos carcinomas mais comuns. O câncer mais frequente de pulmão, de intestino ou de mama nasce das células que revestem os órgãos ou formam glândulas, e recebe nomes como adenocarcinoma ou carcinoma escamoso. O tumor neuroendócrino pode nascer nesses mesmos órgãos, mas vem de outro tipo de célula, se comporta de outra forma e tem tratamento próprio. Dentro da família neuroendócrina, o laudo ainda separa o tumor neuroendócrino do carcinoma neuroendócrino.
O que o laudo quer dizer
O laudo diz, antes de tudo, se o tumor é bem diferenciado ou pouco diferenciado. A classificação internacional trata os dois como doenças diferentes, com comportamento e alterações genéticas próprios.
O bem diferenciado é chamado de tumor neuroendócrino e recebe um grau de 1 a 3, conforme a velocidade com que as células se multiplicam. Nos tumores do aparelho digestivo, essa velocidade é medida pelo Ki-67, uma marcação feita pelo patologista na amostra, e pela contagem de células em divisão. Grau 1 corresponde a um Ki-67 abaixo de 3%. Grau 2 fica entre 3% e 20%. Grau 3 passa de 20%. Quando os dois critérios discordam, vale o grau mais alto.
O pouco diferenciado é chamado de carcinoma neuroendócrino e é sempre de alto grau. É desse lado que está, por exemplo, o câncer de pulmão de pequenas células.
No pulmão os nomes mudam. Lá, “carcinoide” continua sendo o nome oficial: o carcinoide típico é o de baixo grau, e o atípico, o de grau intermediário. A separação entre eles é feita pela contagem de células em divisão e pela presença de necrose, áreas de tecido morto no tumor, e o Ki-67 não é o critério principal.
Tumor carcinoide é câncer?
É um tumor acompanhado pela oncologia, mas o quanto ele ameaça varia muito. No aparelho digestivo, “carcinoide” é o nome antigo dos tumores neuroendócrinos bem diferenciados, e ainda aparece em laudos. A classificação internacional evita de propósito rotular esses tumores como benignos ou malignos, porque o potencial de dar metástases depende do órgão, do tipo e do grau. No pâncreas e no intestino delgado, a maioria se comporta como tumor maligno, capaz de dar metástases. Em outros casos o risco é muito baixo: no estômago, o tipo mais comum, ligado à gastrite atrófica, tem risco de metástase abaixo de 1% quando mede menos de 1 centímetro.
A resposta, portanto, vem do laudo de cada caso. Às vezes a avaliação conclui que não é preciso fazer mais nada.
Onde ele aparece
O tumor neuroendócrino pode nascer em vários órgãos, sobretudo no aparelho digestivo e no pulmão. Nos Estados Unidos, o pulmão, o intestino delgado, o reto e o pâncreas estão entre os locais com mais casos. No Brasil, num levantamento de registros hospitalares com mais de 15 mil casos, o pulmão foi o local mais comum, seguido do pâncreas. Esses números vêm de hospitais de referência, e não da população toda.
O número de diagnósticos cresceu muito. Nos Estados Unidos, a incidência ficou mais de seis vezes maior entre 1973 e 2012, e os autores sugerem que parte disso venha da detecção de tumores ainda iniciais.
No pâncreas, o tumor neuroendócrino é uma doença diferente do adenocarcinoma, o tipo mais comum de câncer de pâncreas. O tratamento também é outro. Uma pequena parte dos tumores neuroendócrinos, sobretudo no pâncreas, está ligada a síndromes hereditárias, como a neoplasia endócrina múltipla tipo 1.
Quando o tumor produz hormônios
Parte dos tumores neuroendócrinos produz hormônios em excesso, e alguns sintomas vêm daí. O quadro mais conhecido é a síndrome carcinoide, com episódios de vermelhidão no rosto e no tronco, diarreia que não passa, ou os dois. Ela aparece sobretudo nos tumores de intestino que já chegaram ao fígado. Em uma parte desses pacientes, pode afetar as válvulas do coração, o que pede avaliação cardiológica.
No pâncreas, os que produzem hormônio são minoria. O insulinoma provoca quedas de glicose no sangue, e o gastrinoma, úlceras de repetição. A maioria dos tumores neuroendócrinos de pâncreas não produz hormônio em quantidade que cause sintomas.
Como se faz o diagnóstico
O diagnóstico depende da análise de uma amostra do tumor, retirada por biópsia ou na cirurgia. Para mapear onde há doença, existe um PET próprio para esses tumores, em geral com gálio radioativo, e um marcador que se liga a receptores presentes na maioria dos tumores bem diferenciados. Nos de grau mais alto, o PET convencional, com glicose marcada, mostra melhor a doença, e às vezes os dois exames são feitos.
A cromogranina A, um exame de sangue, pode aparecer entre os pedidos. Ela se interpreta junto com o resto: alterada sozinha, não faz o diagnóstico, porque se eleva por vários outros motivos.
Como se trata
Quando o tumor está restrito ao órgão onde nasceu, a cirurgia costuma ser o tratamento principal, com o objetivo de retirar toda a doença. Algumas situações são mais simples. No apêndice, tumores de até 2 centímetros retirados por inteiro na própria cirurgia em geral não exigem nova operação nem tratamento complementar. No reto, a maioria é pequena e de grau 1, e pode ser retirada por endoscopia. No estômago, os do tipo ligado à gastrite atrófica com menos de 1 centímetro podem apenas ser observados.
No pâncreas, tumores de até 2 centímetros que não produzem hormônio muitas vezes podem ser acompanhados com exames de imagem em vez de operados. A decisão pesa a idade, as outras doenças, o lugar do tumor no pâncreas, o tamanho da cirurgia que seria necessária e o que a imagem mostra, e é tomada junto com o cirurgião.
Quando o tumor bem diferenciado já é metastático, os tratamentos atuais não eliminam a doença. Conseguem estabilizá-la, por períodos que variam muito e às vezes são longos. Há várias classes de tratamento, todas testadas em estudos randomizados. Os medicamentos parecidos com o hormônio somatostatina freiam o crescimento e controlam os sintomas hormonais. Um tratamento com material radioativo, levado ao tumor por uma molécula que se liga a ele e aplicado na veia pela medicina nuclear, é outra opção. Há ainda remédios de terapia-alvo e, em alguns casos, quimioterapia.
Em casos selecionados, sobretudo quando a doença está concentrada no fígado, a cirurgia das metástases ou tratamentos aplicados diretamente no fígado também entram. Em tumores de grau 1, com pouca doença e sem crescimento, apenas acompanhar com exames é uma conduta aceita. A escolha depende do órgão de origem, do grau, do ritmo de crescimento e da extensão das metástases.
No carcinoma neuroendócrino metastático, o caminho é outro. O tratamento usa a mesma base de quimioterapia do câncer de pulmão de pequenas células, com platina, e busca controlar uma doença que cresce rápido.
Grande parte do trabalho com esses tumores é decidir quando tratar e quando só acompanhar. Conduzo o tratamento oncológico deles junto com as equipes de cirurgia, endoscopia e medicina nuclear. Se você recebeu esse diagnóstico, posso conduzir o caso com você.
Este texto tem caráter informativo e educativo e não substitui a avaliação individual de cada caso por um profissional de saúde.
Dr. Juliano Cé Coelho, médico oncologista · CRM-RS 34989 · RQE 29213 · Porto Alegre/RS
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