A primeira pergunta depois do diagnóstico de câncer de pâncreas é quase sempre a mesma, e é sobre cura. Ela tem resposta, e a resposta começa por outra pergunta, mais concreta: o tumor pode ser retirado? Quando a retirada completa é possível, a cirurgia somada à quimioterapia forma um tratamento com intenção de curar, e é por isso que essa segunda pergunta organiza tudo o que vem depois, inclusive a ordem em que as coisas acontecem.
E ela não depende do tamanho do tumor, como a maioria das pessoas imagina, e sim de onde ele está.
O que decide não é o tamanho do tumor
O pâncreas fica cercado por vasos sanguíneos grandes, que irrigam o fígado, o intestino e o baço. Um tumor pequeno encostado no lugar errado pode ser inoperável, e um tumor maior, situado longe desses vasos, pode sair inteiro numa cirurgia.
O que o cirurgião precisa conseguir é retirar todo o tumor com uma margem de tecido saudável em volta. Quando o tumor envolve um vaso importante, essa margem deixa de ser possível, e operar naquele momento significaria deixar doença para trás, com todo o risco de uma cirurgia grande e sem o benefício que se busca.
Os vasos, porém, não decidem sozinhos. A cirurgia também depende de a doença estar restrita ao pâncreas e à região em volta, sem focos no fígado, no peritônio ou em outros órgãos, o que às vezes só se descobre em exames complementares ou já durante a operação. E depende da própria pessoa: uma cirurgia desse porte exige condição clínica para atravessá-la e para se recuperar dela, e essa avaliação pesa tanto quanto a imagem. Por isso esses casos costumam ser discutidos entre oncologia, cirurgia e radiologia, e não é raro que uma segunda leitura das imagens, por quem faz essa avaliação com frequência, mude o plano.
Do resultado dessa avaliação saem, na prática, três caminhos. O tumor pode ser retirado agora. Pode não ser retirável agora, mas ter chance de se tornar retirável depois de um tratamento. Ou pode não ser candidato à cirurgia, seja porque a doença já se espalhou, seja porque a operação traria mais risco do que benefício para aquela pessoa.
Vale dizer com franqueza que apenas uma minoria dos casos é operável no momento do diagnóstico, e isso tem a ver com o que descrevi no texto sobre os sinais de alerta do câncer de pâncreas: os sintomas aparecem tarde porque o órgão fica escondido no fundo do abdome. Nas outras situações existe tratamento, e ele é o assunto da última parte deste texto.
Quando a cirurgia vem primeiro, e quando o tratamento vem antes
Aqui está a parte que mais surpreende quem chega ao consultório, e ela contraria a intuição de que operar logo é sempre melhor.
Quando o tumor pode ser retirado de saída, a sequência habitual é operar primeiro e fazer a quimioterapia depois. Já nos casos limítrofes, aqueles em que a retirada completa ainda não é possível mas pode vir a ser, o caminho que se tornou padrão é o inverso: tratar antes de operar, com quimioterapia, às vezes associada à radioterapia. A ideia não é apenas diminuir o tumor. É afastá-lo dos vasos o suficiente para que a cirurgia consiga a margem limpa, e é também ganhar tempo para entender como aquela doença se comporta. A maior parte dos tumores não progride nesse intervalo; quando isso acontece, a informação evita uma cirurgia de grande porte que não ajudaria e redireciona o tratamento, em vez de encerrá-lo.
Essa divisão não é preferência de escola. Duas revisões independentes que reuniram os ensaios randomizados sobre o tema chegaram ao mesmo lugar. Somando todos os pacientes, tratar antes de operar melhorou a sobrevida e aumentou bastante a chance de a cirurgia sair com margem livre. Mas, quando os autores olharam só para os pacientes cujo tumor já podia ser retirado de saída, essa vantagem desapareceu, tanto na margem quanto na sobrevida. O ganho está concentrado nos casos limítrofes, que são justamente aqueles em que a cirurgia imediata teria mais chance de deixar doença para trás.
Traduzindo para a conversa da consulta: se te propuserem quimioterapia antes da cirurgia, isso não significa que o caso piorou nem que a operação foi descartada. Significa, na maior parte das vezes, que o objetivo é chegar à cirurgia em melhores condições de fazê-la valer a pena. E mesmo entre os tumores classificados como operáveis existem situações particulares que levam o médico a preferir tratar antes, decididas caso a caso.
Há ainda um passo que costuma vir antes de tudo isso e assusta quem não o espera. Quando existe icterícia, aquele amarelado na pele e nos olhos causado pela obstrução da via biliar, é comum desobstruir esse canal com uma prótese antes de operar ou de começar a quimioterapia. Isso é preparo, não é sinal de que o caso deixou de ser operável.
Que cirurgia é essa
Vale saber o que está sendo proposto, porque o nome muda conforme a parte do pâncreas onde o tumor está. Nos tumores da cabeça do órgão, que são a maioria, a operação retira a cabeça do pâncreas junto com o duodeno, a vesícula e parte da via biliar, e depois refaz as ligações entre o que sobrou do pâncreas, o estômago e o intestino. É a chamada cirurgia de Whipple. Quando o tumor fica no corpo ou na cauda, retira-se essa porção e, em geral, o baço, numa operação de porte menor.
Duas informações ajudam a se preparar. A recuperação é longa, medida em semanas a alguns meses, e parte das pessoas passa a digerir pior depois, sobretudo as gorduras, porque o pâncreas que resta produz menos enzimas. Isso se corrige com cápsulas de enzimas tomadas junto às refeições, e o acompanhamento com nutricionista faz parte do plano, não é um extra. Algumas pessoas também passam a produzir menos insulina, o que se acompanha e se trata.
É uma operação de grande porte, e o resultado tem relação com a experiência do serviço naquele tipo de cirurgia. Por isso esses casos costumam ser encaminhados a centros que a realizam com frequência, e essa definição faz parte do planejamento, junto com a decisão sobre a sequência do tratamento.
O tratamento depois da cirurgia
Em muitos casos, retirar o tumor não basta. Células podem ter escapado antes mesmo da cirurgia, e é por isso que costuma vir um tratamento seguinte, chamado adjuvante, planejado desde o começo e não acrescentado no fim.
Mas nem toda cirurgia é seguida de quimioterapia, e essa é uma confusão comum. A indicação depende do tipo de tumor, do estágio e do que o exame da peça retirada mostrou, e há situações em que ela simplesmente não se aplica. Depende também da própria pessoa: uma parte não chega a iniciar o tratamento, ou o inicia mais tarde que o previsto, por uma recuperação difícil, por complicações da operação ou pela condição clínica geral. Em qualquer dos casos, é decisão médica ponderada, e não descuido nem desistência.
Vale uma delimitação aqui, porque a expressão câncer de pâncreas cobre coisas diferentes. Tudo o que descrevo neste texto se refere ao tipo mais comum, o adenocarcinoma. Outros tumores que nascem no pâncreas, como os neuroendócrinos, têm comportamento, tratamento e prognóstico bastante distintos, e não seguem a lógica descrita aqui.
Existem hoje duas opções principais para essa etapa, e o estudo que mais mudou o cenário comparou as duas em quase 500 pessoas operadas. O esquema combinado, mais intenso, reduziu a chance de a doença voltar e aumentou a chance de a pessoa estar bem anos depois da cirurgia. O esquema mais leve segue sendo a escolha adequada para muita gente, sobretudo depois de uma operação grande, e não é um tratamento antigo nem inferior: é o que costuma caber melhor em quem se recupera com mais dificuldade.
O esquema mais forte cobra por esse ganho, e isso precisa ser dito: efeitos adversos que obrigam a reduzir a dose, adiar um ciclo ou internar para tratar foram mais frequentes com ele, ainda que na maior parte das vezes contornáveis com ajuste. Por isso a escolha entre um e outro não é automática, e leva em conta a recuperação da cirurgia, a idade, as outras doenças e o quanto a pessoa está conseguindo se alimentar. Não existe um único regime certo para todo mundo, existe o regime certo para aquela pessoa naquele momento.
Quando a cirurgia não é possível
Descobrir que o tumor não é operável no momento não significa que não há tratamento, e essa distinção se perde com frequência. Como a maior parte dos casos chega assim, essas duas situações merecem o mesmo detalhe das anteriores.
Na doença localmente avançada, em que o tumor envolve os vasos demais para sair inteiro mas não se espalhou para outros órgãos, a base é a quimioterapia, um tratamento que age no corpo todo pela circulação e não apenas no local do tumor. São meses de tratamento, com reavaliação por imagem programada desde o começo, e o objetivo declarado é justamente ver se a doença recua o suficiente para que a cirurgia volte à mesa. Isso acontece em uma parte dos casos. Quando não acontece, o alvo continua sendo segurar a doença pelo maior tempo possível, e conseguir isso é um resultado, não um consolo.
Na doença metastática, quando há tumor também em outros órgãos, existe tratamento de primeira linha estabelecido, com esquemas de quimioterapia combinada, e a escolha entre eles depende sobretudo da condição clínica e da disposição de cada pessoa naquele momento. É um terreno em que a pesquisa vem se movendo, e escrevi sobre um resultado recente no texto sobre um novo tratamento apresentado no ASCO.
Há ainda uma parte do cuidado que costuma ser tratada como secundária e não é: controlar a dor, resolver a obstrução da via biliar que causa a icterícia, repor as enzimas que o pâncreas deixou de produzir e sustentar o peso. Nada disso é acessório do tratamento oncológico. É o que permite que ele continue.
Duas pressas convivem nas primeiras semanas depois desse diagnóstico, e elas não são a mesma coisa. Não há pressa de decidir a sequência antes de ter as respostas na mão: os exames de imagem adequados, a confirmação por biópsia quando ela é necessária e a avaliação conjunta entre oncologia e cirurgia. Há, sim, pressa de conseguir esses exames e essa avaliação, porque aqui as semanas contam. Estou à disposição, como oncologista, para conduzir esse tratamento junto com você e sua família.
Este texto tem caráter informativo e educativo e não substitui a avaliação individual de cada caso por um profissional de saúde.
Dr. Juliano Cé Coelho, médico oncologista · CRM-RS 34989 · RQE 29213 · Porto Alegre/RS
Referências
- Conroy T, Pfeiffer P, Vilgrain V, et al. Pancreatic cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 2023;34(11):987-1002.
- Conroy T, Hammel P, Hebbar M, et al. FOLFIRINOX or gemcitabine as adjuvant therapy for pancreatic cancer. New England Journal of Medicine, 2018;379(25):2395-2406.
- Neoadjuvant therapy versus upfront surgery for resectable and borderline resectable pancreatic cancer: a systematic review and meta-analysis. Journal of Surgical Research, 2025;311:221-231.
- Prognostic value of neoadjuvant therapy for resectable and borderline resectable pancreatic cancer: a meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One, 2023;18(9):e0290888.
- Instituto Nacional de Câncer. Estimativa 2026: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2026.