Quem já viu um câncer de pâncreas de perto faz essa pergunta mais cedo ou mais tarde. A doença costuma dar sinal tarde, e quem acompanhou alguém da família passar por ela não quer repetir a experiência de chegar atrasado. Querer um exame que faça o diagnóstico de forma precoce, antes de a doença se anunciar, é uma reação que faz todo sentido.
Existem até dois candidatos ao posto, e são justamente os dois que aparecem nas perguntas de consultório: um exame de sangue, o CA 19-9, e uma ressonância de abdome. Os dois existem, os dois são feitos todos os dias, e nenhum dos dois responde à pergunta que se quis fazer.
A palavra “marcador” é a que engana
O CA 19-9 é uma substância que certas células liberam na corrente sanguínea, e que tende a aparecer em quantidade maior quando existe um tumor no pâncreas ou nas vias biliares. Daí o nome de marcador tumoral.
A palavra sugere um sinalizador que acende quando a doença aparece, e ele não funciona assim. Foi estudado e validado para acompanhar uma doença que já se conhece. Acompanhar e descobrir são tarefas diferentes.
O que acontece quando o sangue é pedido em quem está bem
Um serviço de check-up em Seul dosou CA 19-9 em 70.940 pessoas sem sintoma nenhum ao longo de seis anos. O resultado veio acima do valor de referência em 1.063 delas.
Dessas 1.063, quatro tinham câncer de pâncreas.
Um estudo taiwanês menor chegou ao mesmo lugar: entre 5.343 pessoas assintomáticas em check-up, 385 tiveram o exame alterado, duas tinham câncer de pâncreas e treze tinham outros tumores. As demais, mais de trezentas e cinquenta pessoas, receberam um resultado ruim sobre uma doença que não tinham, com o susto que vem junto e com a fila de tomografias, ressonâncias e semanas de espera até alguém dizer que estava tudo bem.
Não há levantamento brasileiro desse tipo. O que produz esses números, porém, é a raridade da doença, e isso não muda de um país para outro.
Por que o mesmo exame muda de valor conforme quem faz
O que explica esses números não é o exame ser ruim. É onde ele foi usado.
Câncer de pâncreas é uma doença pouco frequente. Numa multidão de pessoas sem sintoma, quase ninguém tem a doença, e aí até um exame que erra pouco vai errar muito mais vezes do que acertar, simplesmente porque há muito mais gente saudável disponível para o erro. Foi o que aconteceu em Seul: o exame apontou 1.063 pessoas e acertou quatro.
Em quem chega ao consultório amarelo, emagrecendo e com dor nas costas, a conta se inverte. Ali a doença já era uma possibilidade concreta antes da coleta, e o mesmo número, feito no mesmo laboratório, passa a significar outra coisa. Nenhum exame vale o mesmo em toda situação. O resultado vale o que valia a suspeita que o motivou.
O CA 19-9 erra nos dois sentidos
Um resultado alto pode não ser câncer. Numa série de 164 pessoas que já haviam chegado ao hospital com o marcador elevado, metade não tinha câncer ao fim da investigação. A icterícia é a maior armadilha: quando a bile não escoa, o CA 19-9 sobe por causa disso, e o exame perde boa parte da capacidade de separar uma coisa da outra em quem está amarelo. Num subgrupo de 31 pessoas ictéricas desse mesmo estudo, desobstruir a via biliar derrubou o marcador nos 16 casos benignos, e também em 9 dos 15 casos de câncer. A queda sozinha não distingue nada.
Um resultado normal também pode não tranquilizar, e por um motivo que quase ninguém conhece. A produção do CA 19-9 depende do sistema Lewis, um grupo sanguíneo pouco falado, e há quem simplesmente não fabrique essa substância; num trabalho chinês que sequenciou os genes envolvidos em 316 participantes, perto de uma em cada dez pessoas tinha esse perfil, e não há dado brasileiro sobre isso. Nelas o exame pode permanecer normal mesmo diante de um tumor grande. Não é falha do laboratório, é o corpo não produzindo aquilo que o teste mede.
Um exame que sobe sem doença e fica quieto com doença não é um exame de descoberta.
E a ressonância de abdome, resolve?
Essa é a pergunta que vem logo depois da do sangue, e ela esbarra num obstáculo de outra natureza. A imagem enxerga o pâncreas, e enxerga bem. O problema é o que mais ela enxerga.
Um estudo alemão fez colangiorressonância em 1.077 pessoas de uma amostra da população geral, com idade média de 56 anos, nenhuma delas procurando tratamento de pâncreas. Quase metade tinha pelo menos um cisto no pâncreas. Entre quem tinha, a média era de quase quatro cistos por pessoa, e a proporção subia com a idade. Ao longo de quase seis anos de acompanhamento, nenhum participante morreu de doença do pâncreas.
Cisto de pâncreas, na esmagadora maioria das vezes, é achado sem consequência. O laudo, porém, não diz isso. Ele descreve a lesão, sugere controle, e a partir dali começa uma sequência de exames de repetição, consultas e, às vezes, procedimentos, tudo em cima de alguém que estava bem. O laudo abre uma porta, e fechá-la de novo costuma custar meses.
Com o ultrassom a limitação é outra: o pâncreas fica no fundo do abdome, atrás do estômago, e o gás das alças intestinais atrapalha justamente a parte do órgão onde mais nascem os tumores. Um ultrassom normal do abdome não afasta a doença.
Por que ninguém recomenda fazer de rotina
A força-tarefa americana de medicina preventiva, o USPSTF, revisou o assunto em 2019 e recomendou contra o rastreamento de câncer de pâncreas em adultos sem sintomas. A conclusão foi que nenhuma estratégia testada até então mostrou reduzir mortes por essa doença, e que a investigação disparada por exames alterados causa dano em gente saudável. A recomendação vale para os dois caminhos, o do sangue e o da imagem.
Quem realmente ganha com vigilância
Existe um grupo em que procurar compensa, e ele se define por herança. Um consórcio internacional acompanha há anos pessoas com mutação genética conhecida ou forte história familiar, usando ecoendoscopia e ressonância em intervalos definidos, e não exame de sangue. Entre os cânceres encontrados dentro desse acompanhamento, a maioria apareceu em estágio inicial; entre os que surgiram fora dele, quase todos já estavam avançados.
Esse dado vem de coorte observacional, não de estudo sorteado, e parte da diferença pode vir apenas de encontrar mais cedo sem mudar o destino final. Ainda assim, é a única situação em que procurar tem lastro. Quem entra nesse grupo, e como isso se define, está no texto sobre os sinais de alerta e quem tem mais risco.
Para que o CA 19-9 serve de verdade
Depois do diagnóstico, o CA 19-9 vira outro exame. Ali o que interessa é a direção em que ele se move ao longo do tratamento. Mede-se um valor de partida antes de começar e acompanha-se o que acontece com ele. Um marcador que cai junto com uma tomografia que melhora é uma informação boa. Um que sobe de forma consistente pede um olhar mais atento, às vezes antes de a imagem mostrar alguma coisa. É nesse terreno, o das decisões que vêm depois do diagnóstico, que ele ganha utilidade.
Se a bile está represada, o valor está inflado, e a medida confiável é a que se faz depois de resolver a obstrução. E o marcador precisa ter estado alterado no início: em quem tinha CA 19-9 normal ao diagnóstico, ele não serve para acompanhar aquele caso, e o seguimento se faz por imagem e pelo exame clínico.
Mesmo quando serve, ele não decide sozinho. Nenhum tratamento começa, muda ou para por causa de um marcador isolado.
Se o seu exame já veio alterado
Em quem está bem, na esmagadora maioria das vezes, um CA 19-9 alterado não é câncer, e um cisto no pâncreas também não. Foi o que aconteceu com mais de mil pessoas em Seul e com quase metade das que fizeram ressonância na Alemanha.
Não repita o exame por conta própria e não procure o significado do número na internet, onde ele aparece quase sempre ao lado do pior cenário possível. Leve o resultado a quem pediu, com o contexto todo. Um CA 19-9 alterado em alguém amarelo, ou com pancreatite conhecida, ou com uma doença do fígado em tratamento, tem leitura completamente diferente do mesmo número em alguém sem queixa nenhuma. O caminho habitual é examinar a pessoa, entender o contexto e decidir dali se algo mais é necessário.
Quando o que motivou tudo é um sintoma, a ordem se inverte: quem orienta a investigação passa a ser o sintoma, e o exame entra depois.
O lugar certo de cada exame
O CA 19-9 é útil onde ele foi feito para ser usado, que é o acompanhamento de uma doença já diagnosticada. A imagem é o que encontra e caracteriza um tumor quando existe motivo para procurá-lo, seja um sintoma, seja um risco herdado. Fora dessas situações, os dois devolvem mais dúvida do que informação, e a dúvida cai sobre alguém que estava bem quando entrou no laboratório.
Se o que motivou a busca por esse exame foi o medo de um diagnóstico tardio, conhecer os sinais que a doença dá e saber se você está em um grupo que merece acompanhamento diferente ajuda mais do que um exame anual por conta própria.
Este texto tem caráter informativo e educativo e não substitui a avaliação individual de cada caso por um profissional de saúde.
Dr. Juliano Cé Coelho, médico oncologista · CRM-RS 34989 · RQE 29213 · Porto Alegre/RS
Referências
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