Câncer de próstata com metástase: tratamento e cuidados

Anos depois da cirurgia ou da radioterapia, o PSA começa a subir, um exame mostra uma lesão em um osso, e surge a dúvida sobre o que ficou para trás. Outras vezes, a notícia vem de uma vez só, com a metástase já presente no primeiro diagnóstico de câncer de próstata.

Nos dois casos, o tratamento do câncer de próstata com metástase hoje não busca a cura. Busca manter a doença controlada por anos, com qualidade de vida, e muitos homens convivem com ela como uma doença crônica, embora a evolução varie de um homem para outro. Entre as duas histórias, muda parte do tratamento.

Os primeiros meses: o bloqueio da testosterona

O câncer de próstata depende dos andrógenos, os hormônios masculinos, sobretudo a testosterona, para crescer. Por isso, nas duas histórias, começa-se pelo bloqueio hormonal, também chamado de terapia de privação androgênica. Ele é feito com injeções periódicas que suprimem a produção de testosterona ou com a orquiectomia, a retirada cirúrgica dos testículos. O nome técnico desse efeito é castração. A doença que responde a ele é chamada sensível à castração.

Hoje o bloqueio costuma vir acompanhado de um novo agente hormonal, um comprimido que bloqueia a produção ou a ação dos andrógenos. Na maioria dos grandes estudos, essa combinação prolongou a vida. Há mais de um remédio nessa classe. Nenhum se mostrou claramente superior aos outros, e na escolha costumam pesar as outras doenças do paciente e o perfil de efeitos de cada um. O bloqueio sozinho pode ser a escolha de quem tem contraindicação à combinação ou outras doenças graves que limitam a expectativa de vida.

Outra etapa desse início é pesquisar alterações em genes de reparo do DNA, como o BRCA1 e o BRCA2. A diretriz europeia recomenda oferecer cedo o teste no tumor e, em homens com metástase, também o teste no sangue ou na saliva, que identifica as alterações herdadas. O resultado pode abrir opções mais adiante. Se a alteração for herdada, interessa também a filhos, filhas e irmãos, com orientação genética.

Onde as duas histórias se separam

Quando o PSA sobe anos depois da cirurgia ou da radioterapia, o PET-PSMA pode ajudar a ver a extensão da doença. Esse exame de imagem procura o PSMA, uma proteína abundante nas células do câncer de próstata, e é mais sensível que a tomografia e a cintilografia. A indicação depende do tratamento já feito, do nível do PSA e de o resultado poder mudar a decisão. Em estudos, ele mudou com frequência o tratamento planejado. Ainda faltam dados sólidos sobre o efeito disso no resultado final, e quase todos os estudos de tratamento se basearam nos exames convencionais.

Para o homem cuja doença voltou anos depois, com baixo volume, a diretriz europeia não indica somar quimioterapia: os resultados não foram claramente melhores, e ela acrescenta efeitos colaterais. A conversa é outra quando o volume de doença é alto, sobretudo se a metástase já estava presente no diagnóstico. Quem tem condição de receber quimioterapia pode, então, fazer um tratamento triplo: bloqueio hormonal, seis ciclos de quimioterapia e um dos novos agentes hormonais recomendados nessa combinação. Alto volume significa metástases em órgãos como fígado e pulmão, ou quatro ou mais lesões nos ossos, com ao menos uma fora da coluna e da bacia.

As duas histórias também se separam na própria próstata. Tratá-la quando a doença já saiu dela parece não fazer sentido, mas, se a metástase estava presente no diagnóstico e o volume é baixo, a diretriz europeia recomenda somar a radioterapia na próstata. Ela prolongou a vida desses homens no estudo STAMPEDE, em que não recebiam novo agente hormonal, mas esse ganho não se repetiu no PEACE-1. Nesse estudo, ela adiou a progressão da doença em quem também recebia um novo agente hormonal e reduziu complicações urinárias graves, como obstrução e sangramento. Para quem já tratou a próstata anos antes, essa etapa não se aplica.

Quando o PSA volta a subir

Com o tempo, em muitos homens, a doença volta a progredir mesmo com a testosterona abaixo de 50 ng/dL. É a fase resistente à castração, reconhecida pela alta do PSA em exames seguidos ou pelo surgimento ou crescimento de lesões nos exames de imagem. O nome assusta, mas o tratamento não acabou. O bloqueio hormonal continua. Outro tratamento é somado a ele.

Qual, depende antes de tudo do que o homem já recebeu. Quem fez só o bloqueio ainda pode usar um novo agente hormonal. Quem já usou um, em geral, não troca por outro, porque a chance de benefício é pequena, e a quimioterapia é uma das opções.

Nessa fase, o teste genético, feito no início ou agora, pode mudar a direção. Havendo alteração nos genes de reparo, os inibidores de PARP passam a ser uma opção. Esses remédios exploram essa falha no reparo do DNA.

Quando o novo agente hormonal e a quimioterapia já foram usados, o PET-PSMA volta a ajudar, porque mostra se as metástases captam o PSMA. Se captam, e não há metástases relevantes sem esse alvo, um radiofármaco dirigido a essa proteína leva radiação a elas pela circulação. Outro radiofármaco se concentra nos ossos e é uma opção quando a doença é predominantemente óssea, com sintomas e sem metástases em órgãos como fígado e pulmão.

As metástases nos ossos

Os ossos pedem atenção nas duas fases. O risco vem das metástases e da perda de massa óssea que o bloqueio hormonal provoca. Uma lesão dolorosa costuma responder bem à radioterapia, às vezes em uma única sessão. A densidade do osso é medida com a densitometria quando o bloqueio começa. Para evitar fraturas, um remédio de proteção óssea pode ser indicado caso a caso.

Na fase resistente, remédios desse tipo também são usados para reduzir as complicações das metástases ósseas. Antes de começar, faz-se uma avaliação odontológica, porque esses remédios podem causar osteonecrose da mandíbula, e se garante cálcio e vitamina D.

Alguns sinais não podem esperar a próxima consulta. Dor nas costas intensa ou diferente da habitual, fraqueza nas pernas ou nos braços, dificuldade para andar, dormência, dificuldade para esvaziar a bexiga ou perda do controle da urina ou do intestino podem indicar compressão da medula por uma metástase. Nesses casos, a avaliação é imediata.

Os anos de bloqueio hormonal

O bloqueio costuma durar muitos anos, e seus efeitos possíveis variam: nem todo homem tem todos eles, e a intensidade muda de um para outro. Para mim, cuidar desses efeitos começa junto com o bloqueio, antes de o problema aparecer.

Entre os mais frequentes estão as ondas de calor e a queda da libido e da ereção. Quando surgem, as ondas de calor costumam aparecer nos primeiros meses e persistir, e há remédios que reduzem sua intensidade. A queda da libido e a dificuldade de ereção merecem espaço na consulta, porque podem pesar também na relação do casal.

Cansaço, perda de massa muscular e aumento da gordura também podem aparecer. O exercício físico combina treino aeróbico e de força, de preferência com supervisão de um profissional. Ele parece ser a melhor proteção contra o cansaço. Em estudos randomizados com homens em bloqueio hormonal, quem se exercitava tinha mais massa magra e menos gordura do que quem não se exercitava.

O uso prolongado se associa ainda a diabetes, alterações do colesterol e maior risco cardiovascular. Por isso, glicose e colesterol são medidos uma vez por ano, com atenção ao peso, à pressão, ao cigarro e ao álcool. A densitometria é repetida periodicamente em quem não usa remédio para os ossos.

Se a metástase é um diagnóstico recente ou a doença voltou a progredir durante o tratamento, o próximo passo é reunir a biópsia, os exames de imagem e a lista dos tratamentos já feitos. Posso avaliar esse material em consulta e dizer quais opções cabem no seu caso.

Este texto tem caráter informativo e educativo e não substitui a avaliação individual de cada caso por um profissional de saúde.

Dr. Juliano Cé Coelho, médico oncologista · CRM-RS 34989 · RQE 29213 · Porto Alegre/RS

Referências

• European Association of Urology. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. EAU Guidelines Office, 2026.
• Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica. Diretrizes de tratamentos oncológicos: próstata, doença avançada. SBOC, 2026.
• Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Adenocarcinoma de Próstata. Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 97, de 20 de outubro de 2026.
• Parker CC, James ND, Brawley CD, et al. Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): a randomised controlled phase 3 trial. Lancet, 2018.
• Bossi A, Foulon S, Maldonado X, et al. Efficacy and safety of prostate radiotherapy in de novo metastatic castration-sensitive prostate cancer (PEACE-1): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 study with a 2 × 2 factorial design. Lancet, 2024.
• The Christie NHS Foundation Trust. Spinal cord compression: what to look out for. Manchester, 2024.