Câncer de reto: como é o tratamento e quando é possível preservar o esfíncter

Dá para operar logo? Na primeira consulta depois do diagnóstico de câncer de reto, é comum eu ouvir essa pergunta antes de qualquer outra, e quase sempre com pressa.

A pressa é compreensível: diante de um tumor, retirá-lo parece o caminho mais curto. No reto, porém, esse caminho muitas vezes não começa pela cirurgia, e o motivo está na posição do órgão, dentro da pelve e junto ao esfíncter, o músculo que controla a saída das fezes. É essa vizinhança que define a ordem do tratamento.

Câncer de reto é câncer de intestino?

É. O reto é a porção final do intestino grosso, e por isso seus tumores e os do cólon são reunidos sob o nome de câncer colorretal. Quase um terço desses casos está no reto. Os sinais de alerta e a prevenção são os mesmos para todo o intestino e estão descritos no texto sobre câncer de intestino. O que separa o reto do restante é o tratamento.

Essa diferença vem da anatomia. O reto ocupa os últimos 15 centímetros do intestino e passa entre a bexiga e a próstata, no homem, ou o útero, na mulher, até terminar no esfíncter. Nessa região estreita, a cirurgia é tecnicamente mais delicada, e o risco de o tumor voltar no mesmo local é maior do que no cólon. Para reduzir esse risco sem sacrificar o esfíncter, a ordem entre cirurgia, radioterapia e quimioterapia passa a depender da posição exata do tumor, que é o que os primeiros exames procuram definir.

Primeiro passo: a altura do tumor e a ressonância

A primeira medida é a altura, obtida na retoscopia como a distância entre o tumor e a borda do ânus. Até 5 centímetros, o tumor é considerado baixo; entre 5 e 10, médio; entre 10 e 15, alto.

Essa classificação já orienta o tratamento. No reto alto, a radioterapia antes da cirurgia traz pouco benefício, e o tratamento costuma seguir o modelo do câncer de cólon. Nos tumores médios e baixos acontece o contrário: a proximidade com o esfíncter e com os órgãos da pelve torna a cirurgia mais difícil e aumenta o risco de recidiva local, e é nesses casos que o tratamento antes da operação tem mais valor.

Para saber se ele é necessário, é preciso conhecer também a profundidade do tumor, e a ressonância magnética da pelve é o exame que a mostra. Ela revela até onde o tumor avançou na parede do reto, se há linfonodos (gânglios) comprometidos ao redor e qual a distância até a membrana que envolve a gordura em volta do reto, a margem que o cirurgião precisa respeitar. A tomografia de tórax e abdome completa a avaliação, à procura de metástases à distância.

Junto com esses exames, a própria biópsia passa por um teste recomendado para todos: a pesquisa de MMR, as proteínas que corrigem erros do DNA. Numa pequena minoria dos tumores de reto elas estão ausentes, e nesse grupo há uma estratégia diferente em estudo.

Reunidos os resultados, o ideal é que o caso seja levado à discussão multidisciplinar, onde o radiologista revê a ressonância com a equipe que vai tratar.

Câncer de reto tem cura?

A resposta depende do estágio que esses exames definem. Sem metástases, nos estágios I a III, o tratamento é planejado com intenção de cura, e a chance é maior quanto mais inicial o tumor. Mesmo quando há metástase limitada ao fígado ou ao pulmão, a retirada cirúrgica, quando possível, ainda oferece chance de cura. Quando ela não é possível, o tratamento passa a ser feito com medicamentos, com o objetivo de manter a doença sob controle.

Os meses antes da cirurgia

Nos tumores médios e baixos que já avançaram na parede ou atingiram linfonodos, a radioterapia vem antes da operação, em esquema curto, de cinco dias, ou em esquema mais longo, associado à quimioterapia. Quando o risco é maior, toda a quimioterapia também é antecipada, e os estudos randomizados RAPIDO e PRODIGE 23 mostraram que essa sequência reduz o aparecimento de metástases à distância.

Para quem queria operar logo, esses meses podem parecer espera, mas já fazem parte do tratamento: o tumor costuma diminuir e, em parte dos casos, um esfíncter que parecia perdido pode ser preservado. Como a radioterapia atinge a pelve, ela também pode afetar a fertilidade, assunto que precisa ser discutido antes de começar, sobretudo em pacientes mais jovens, como mostra o texto sobre câncer de intestino em jovens.

Nem todo tumor, porém, precisa dessa etapa. Os iniciais, sem linfonodos comprometidos e pouco profundos, vão direto para a cirurgia, e alguns muito pequenos podem ser retirados por via anal, sem abrir o abdome, desde que a análise da peça confirme baixo risco. Se não confirmar, em geral a cirurgia é completada.

A cirurgia e a bolsa de colostomia

Seja feita logo, seja depois do tratamento inicial, é na cirurgia que se resolve a questão da bolsa, e a resposta depende da altura do tumor e de como ele respondeu. Quando é possível preservar o esfíncter, o cirurgião retira o trecho doente com a gordura e os linfonodos ao redor e une as duas extremidades do intestino, mantendo o trânsito natural das fezes.

Se essa união fica muito baixa, o cirurgião pode fazer uma bolsa de proteção, para que as fezes não passem por ali enquanto ela cicatriza. Essa bolsa é temporária e planejada para ser fechada depois.

A bolsa definitiva, a colostomia, fica reservada aos tumores tão próximos do esfíncter que não podem ser retirados com margem segura sem que o músculo seja removido junto. Mesmo quando o esfíncter é preservado, o intestino pode passar a funcionar de outro modo, com urgência ou evacuações mais frequentes, e o cirurgião discute essa possibilidade antes de definir o tipo de operação.

Quando o tumor desaparece

Em parte dos pacientes, o tratamento antes da cirurgia faz o tumor deixar de ser visto no exame de toque, na endoscopia e na ressonância, o que se chama de resposta clínica completa. Para tumores médios e baixos, quando o paciente deseja preservar o reto, a diretriz europeia recomenda nessa situação acompanhar sem operar, estratégia conhecida como observar e aguardar e descrita pela primeira vez por um grupo brasileiro.

É uma opção real, com regras. O tumor volta em cerca de 1 em cada 4 pacientes, quase sempre nos dois primeiros anos e na própria parede do reto, e a maioria dessas recidivas ainda pode ser operada. Para que a estratégia funcione, o acompanhamento precisa ser rigoroso, com ressonância, endoscopia e exame de toque frequentes, conduzido por uma equipe experiente.

No pequeno grupo com MMR ausente, existe uma estratégia ainda investigacional. Nesses pacientes, a imunoterapia, usada sozinha e antes de qualquer cirurgia, fez o tumor desaparecer na maior parte dos casos estudados, e muitos evitaram a radioterapia e a operação. São estudos pequenos, feitos sem grupo de comparação. Essa estratégia ainda não faz parte do tratamento habitual.

Depois do tratamento

Com ou sem cirurgia, o tratamento é seguido de acompanhamento, cujo objetivo é encontrar uma eventual volta da doença enquanto ela ainda pode ser tratada. Ele inclui consultas, dosagem no sangue do CEA, um marcador do tumor, tomografias e colonoscopia periódica, com a primeira ainda no primeiro ano quando não foi possível examinar todo o intestino antes da cirurgia. Para quem está em observação sem cirurgia, os exames da pelve são mais frequentes e não podem ser adiados.

Se o diagnóstico é recente e a dúvida é por onde começar, marque uma consulta. Planejar a quimioterapia e a sequência do tratamento com o cirurgião e o radioterapeuta faz parte do meu trabalho.

Este texto tem caráter informativo e educativo e não substitui a avaliação individual de cada caso por um profissional de saúde.

Dr. Juliano Cé Coelho, médico oncologista · CRM-RS 34989 · RQE 29213 · Porto Alegre/RS

Referências

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