O paciente come mais e continua perdendo peso. A conta não fecha, e é essa conta que define a caquexia.
Não é quadro raro nem restrito ao fim da vida. Cerca de metade dos pacientes com câncer avançado tem caquexia, e a diretriz europeia sobre o tema abre reconhecendo que a condição segue subdiagnosticada e subtratada. Parte do motivo é que ela chega repartida: cada profissional vê um pedaço, e o quadro só ganha nome quando alguém junta.
O que acontece por trás disso é o que impede a conta de fechar. A interação entre o tumor e a resposta do organismo sustenta um estado inflamatório crônico que redireciona o metabolismo: o corpo quebra proteína muscular mais rápido do que consegue repor, mesmo com aporte adequado. E o mesmo processo age no sistema nervoso central, reduzindo o apetite, alterando paladar e olfato, mexendo no trato digestivo e diminuindo a atividade física espontânea. São dois movimentos na mesma direção, um que gasta mais e outro que oferta menos, e nenhum se desliga aumentando a porção do prato.
O consenso internacional de 2011 traduz isso em definição: perda contínua de massa muscular que não se reverte completamente com suporte nutricional convencional e leva a perda progressiva de função.
O estágio decide o objetivo
O critério tem três portas de entrada: perda de peso maior que 5% em seis meses, na ausência de jejum simples; ou perda maior que 2% em quem já tem índice de massa corporal abaixo de 20; ou perda maior que 2% em quem já tem sarcopenia. As duas últimas importam mais do que parecem, porque quem já está magro preenche critério com uma perda pequena, do tipo que o paciente não menciona por não achar relevante.
O processo foi dividido em três estágios, e o objetivo do cuidado muda em cada um. Na pré-caquexia, com perda de até 5% e alterações metabólicas já em curso, o alvo é impedir a progressão enquanto a ingestão ainda responde. Na caquexia, com o critério preenchido e inflamação instalada, o alvo é preservar função e sustentar a tolerância ao tratamento, não normalizar a balança. Na caquexia refratária, sem resposta ao tratamento do tumor, o alvo é conforto.
Isso interessa a quem trata o câncer e não só a quem cuida da alimentação: reservas depletadas significam mais toxicidade e menos tempo de tratamento efetivo, e como é o tumor em atividade que alimenta a inflamação que consome o músculo, a intervenção mais poderosa contra a caquexia segue sendo um tumor que responde.
Em que estágio as pessoas chegam
Se o estágio decide o objetivo, a pergunta seguinte é em que estágio elas chegam, e no Brasil isso foi medido. O primeiro inquérito nacional de nutrição oncológica, do Instituto Nacional de Câncer, avaliou 4.822 pacientes em até 24 horas da internação, em 45 instituições públicas e privadas de 16 estados e do Distrito Federal.
Chegaram bem nutridos 54,9%. Os outros 45,1% já tinham algum grau de desnutrição, sendo 33,3% moderada ou suspeita e 11,8% grave. Nos tumores que mais atrapalham comer, a proporção com desnutrição ou risco variou de 62% a 84%: cavidade oral, esôfago e estômago, aqueles em que comer depende de conseguir engolir e de ter uma boca em condições.
Uma distinção acompanha esses números e decide conduta: o inquérito mede desnutrição, não caquexia. As duas coexistem no mesmo paciente, e só a desnutrição por ingestão insuficiente responde à oferta de alimento. E como os dados são de internados, num único mês de 2012, ele diz quantos chegam desnutridos, não quantos evoluem para caquexia depois.
Quem pega a transição é o rastreio
Um retrato não pega transição, e é ela que interessa, porque a janela em que a intervenção ainda muda o curso está nos dois primeiros estágios. O Consenso Nacional de Nutrição Oncológica consolidou para a rede brasileira o cronograma mais usado por aqui: triagem nas primeiras 48 horas da admissão e depois semanalmente; no ambulatório, retriagem em até 30 dias sem risco e em até 15 dias com risco. O ponto de partida é o diagnóstico do tumor, com repetição a cada visita, e a ferramenta tratada como padrão ouro é a avaliação subjetiva global produzida pelo próprio paciente.
O que rende mais na prática são os gatilhos de retriagem, porque não dependem de calendário. São quatro: ingestão abaixo de 75% das necessidades nas duas últimas semanas; sintomas gastrointestinais de impacto nutricional por mais de três dias na última semana; perda de peso significativa ou grave; e cirurgia de grande porte. Dois deles não dependem da balança, e essa informação existe semanas antes de o peso mudar, com quem estiver perto entre uma consulta e outra.
Há também um parâmetro que a balança não captura: o Consenso inclui a dinamometria entre os métodos de reavaliação, e o critério internacional contempla a sarcopenia. Peso estável com força caindo é cenário real, sobretudo com edema ou peso mantido em gordura, e só aparece se alguém medir outra coisa.
Antes de intervir, o que está impedindo essa pessoa de comer
Identificado o risco, há uma etapa anterior a qualquer intervenção nutricional, e a diretriz europeia é explícita na ordem: a ingestão pode estar comprometida por sintomas de impacto nutricional, vários deles tratáveis, e só depois de aliviá-los, se ela seguir insuficiente, é que se inicia a intervenção nutricional.
O inquérito brasileiro mostra a dimensão disso: menos da metade dos pacientes relatou não ter problema algum para se alimentar, e 48,05% comiam menos que o habitual na internação. Entre os com tumor de estômago, apenas 1,7% dos adultos disse não ter dificuldade.
A lista do que se procura é curta e quase toda acionável. Constipação, sobretudo a induzida por opioide, que passa batida porque o paciente não a associa à falta de fome. Náusea que persiste fora dos dias de quimioterapia. Mucosite e candidíase oral, que transformam comer em dor. Boca seca e alteração de paladar, frequentes após radioterapia de cabeça e pescoço. Dor não controlada. Saciedade precoce por ascite ou lentificação gástrica. E depressão, que se apresenta como falta de apetite tão facilmente quanto como tristeza.
Vale ainda descartar o que imita a síndrome e tem tratamento próprio: hipercalcemia, que sozinha causa anorexia, náusea e constipação e é urgência oncológica; hipotireoidismo; diabetes descompensado; obstrução. Ter critério para caquexia não encerra a busca por causa reversível, e é esse encerramento prematuro que deixa problema tratável sem tratamento.
O manejo que sobra é somado, não sequencial
Tratado o que impede comer, entra o resto, que a diretriz europeia organiza como abordagem multimodal e simultânea: energia e proteína adequadas, treino muscular e suporte psicossocial juntos. O motivo é o mecanismo: com um componente inflamatório e outro de ingestão insuficiente, mexer só na oferta trata a parte que responde e deixa a outra correndo.
E a parte que responde não é pouca coisa, o que faz do acompanhamento nutricional o eixo de que menos se pode abrir mão. O componente por baixa ingestão é o reversível dos dois, e corrigi-lo sustenta função e tolerância ao tratamento. A necessidade de proteína aqui é maior que a de uma pessoa saudável e o gasto energético costuma ser mal estimado nos dois sentidos, coisas que não se acertam sem alguém calculando caso a caso e refazendo a conta quando o quadro muda. Não é acessório do tratamento oncológico: é parte do que permite que ele continue.
O treino de força merece linha própria, por ser o único braço não farmacológico que age diretamente no músculo, com uma ressalva que a diretriz europeia registra: uma revisão de ensaios randomizados de exercício especificamente em caquexia não encontrou nenhum estudo que preenchesse os critérios de inclusão. Que o exercício é seguro e melhora função e qualidade de vida no câncer está demonstrado; que o estímulo anabólico ajuda na caquexia é inferência razoável, não testada do mesmo jeito.
Peso é marcador, não objetivo
É na farmacologia que aparece o teste mais claro de qual desfecho se persegue, e a história das últimas duas décadas é a de intervenções que moveram o marcador sem entregar o objetivo.
O corticosteroide é o exemplo mais familiar, e a diretriz americana o mantém entre as opções, descrito como recurso de curto prazo, de semanas. O que a evidência mais recente acrescenta é a medida desse efeito: 190 pacientes com anorexia e câncer avançado foram sorteados para megestrol, dexametasona ou placebo por quatro semanas, e a resposta de apetite em uma semana foi de 79,3%, 65,5% e 58,5%, com diferença global que não alcançou significância estatística, o que impediu comparar os braços entre si. O ensaio não confirmou superioridade da dexametasona sobre o placebo, e registrou hiperglicemia mais frequente com ela. Os anabolizantes contam a mesma história de forma mais nítida: um modulador seletivo do receptor de andrógeno aumentou massa magra em fase 2, cerca de 1,5 kg, e na fase 3, em câncer de pulmão, não confirmou o benefício de função física que era co-desfecho primário. Nunca foi aprovado para essa indicação.
A olanzapina em dose baixa é o que mudou o cenário mais recentemente. Em 2023, um ensaio randomizado e controlado por placebo em câncer avançado de estômago, vias biliares, pâncreas, fígado e pulmão obteve ganho de peso acima de 5% em 60% do grupo tratado contra 9% do placebo, e a diretriz americana foi atualizada no mesmo ano para permitir a droga. Em 2025, um segundo ensaio testou a mesma droga na população que faltava, a de câncer incurável com caquexia instalada: o apetite melhorou de novo, o ganho acima de 5% ocorreu em 14% contra nenhum paciente do placebo, mas a força de preensão caiu mais no grupo da olanzapina, e anemia e leucopenia graves foram mais frequentes.
O padrão se repete a ponto de ter virado critério regulatório. Existe um único medicamento aprovado para caquexia do câncer, a anamorelina, agonista do receptor de grelina liberado no Japão desde o fim de 2020 e sem aprovação nos Estados Unidos, na Europa ou aqui. A agência europeia recusou justamente por isso: efeito marginal sobre massa magra e nenhum efeito comprovado sobre força de preensão ou qualidade de vida.
Peso e massa, portanto, não bastam como alvo. O que se persegue é força, capacidade funcional e condição de seguir em tratamento, e para quem convive com o paciente isso significa que sonolência diurna e queda de disposição merecem registro, porque quem prescreveu não é quem vai vê-las.
Quando o objetivo deixa de ser o peso
Há um ponto em que essa lógica se inverte de vez. No estágio refratário o catabolismo não responde mais ao tratamento do tumor, e insistir em ganho de peso cobra um preço sem entregar benefício: mais náusea, mais desconforto, mais tempo de refeição transformado em conflito.
Isso não significa retirar o cuidado nutricional, significa trocar o desfecho: conforto, controle dos sintomas que atrapalham comer, prazer alimentar possível e alívio da culpa que se instala na casa. A alimentação é um dos últimos territórios em que a família ainda sente que faz alguma coisa, e é por isso que insiste. Explicar o mecanismo a quem cuida alivia junto com a orientação alimentar, porque tira do colo daquela família a ideia de que o emagrecimento é resultado de não ter conseguido fazer o outro comer.
Essa conversa raramente cabe em uma consulta ou numa profissão só, e é aí que o assunto encontra os cuidados paliativos, que têm equipe para sustentá-la e podem entrar com o tratamento oncológico em curso.
O que fica
Vinte anos de tentativa farmacológica ensinaram menos sobre drogas do que sobre alvo: o que move a balança nem sempre move a força, e é a força que decide se a pessoa continua tratando. Enquanto a pesquisa persegue o mecanismo, com sinal promissor de anticorpos dirigidos contra a via inflamatória em fase 2, o que muda desfecho hoje não depende de nada novo. Depende de rastrear cedo, de tratar o que impede comer antes de discutir dieta, de sustentar oferta e estímulo muscular enquanto o quadro ainda responde, e de trocar o objetivo na hora certa. Nenhuma dessas quatro coisas é tarefa de uma profissão só.
Na prática, tudo isso começa numa pergunta que cabe em qualquer consulta: o que essa pessoa está conseguindo comer, e o que está atrapalhando. Quem convive com o paciente entre as consultas costuma ter a resposta primeiro, e é a mesma posição que permite reconhecer outras coisas cedo, como tratei no texto sobre sinais de alarme no paciente em tratamento oncológico.
Este texto tem caráter informativo e educativo e não substitui a avaliação individual de cada caso por um profissional de saúde.
Dr. Juliano Cé Coelho, médico oncologista · CRM-RS 34989 · RQE 29213 · Porto Alegre/RS
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