A cirurgia foi feita, o tumor saiu inteiro, os exames não mostram mais nada. E então alguém propõe um ano de tratamento.
Para quem acabou de sair de uma operação e está se sentindo bem, essa conversa costuma ser desconcertante, porque ela não é sobre tratar uma doença que se vê. É sobre tratar um risco. E é uma decisão que se toma com números na mão, não com intuição, porque a intuição aqui engana dos dois lados.
Primeiro: a maioria não vai precisar disso
Vale começar pelo que é mais fácil de esquecer no meio da conversa. A maior parte das pessoas operadas de câncer de rim não tem a doença de volta, e nos tumores pequenos e restritos ao órgão essa proporção é bem alta.
Mas ela varia muito conforme o que o laudo mostra, e é exatamente por isso que essa conversa existe. O tratamento depois da cirurgia, chamado de adjuvante, só entra em discussão para um grupo específico, aquele em que as características do tumor retirado indicam uma chance de recaída alta o bastante para valer a pena considerar tratar alguém que está bem.
O que quer dizer “risco alto de voltar”
Essa classificação não é impressão do médico, ela vem do laudo da peça cirúrgica, e é bem objetiva. Os critérios usados no estudo que estabeleceu esse tratamento foram, na linguagem técnica que você encontra no próprio laudo: pT2 com grau 4 ou componente sarcomatoide, N0 M0; pT3 de qualquer grau, N0 M0; pT4 de qualquer grau, N0 M0; ou qualquer T com linfonodo comprometido, N+ M0. Entrou também um grupo à parte, o de quem tinha metástases isoladas retiradas por completo na mesma cirurgia.
Traduzindo para o que isso quer dizer:
- pT3 e pT4 descrevem o tumor que cresceu para fora do rim, invadindo a gordura ao redor, a veia renal ou estruturas vizinhas.
- pT2 com grau 4 ou componente sarcomatoide é o tumor ainda restrito ao rim, mas grande e de aparência agressiva ao microscópio.
- N+ quer dizer que havia doença nos gânglios retirados.
- M0 significa que não havia metástase à distância, e é o que define toda essa conversa: aqui se trata alguém que, ao fim da cirurgia, não tem doença visível em lugar nenhum.
Vale ainda uma delimitação importante: tudo isso se refere ao carcinoma de células claras, que é o tipo mais comum. Se o seu laudo traz outro subtipo, esses dados não descrevem a sua situação.
Por que essa ideia demorou tanto a funcionar
Aqui está a parte que quase nunca se conta, e que ajuda a entender por que o assunto merece cuidado.
Tratar depois da cirurgia para reduzir recaída é uma ideia antiga e intuitiva, e foi tentada várias vezes no câncer de rim. Antes da imunoterapia vieram os comprimidos antiangiogênicos, e o resultado foi desconcertante. Um estudo com 615 pessoas mostrou um tempo maior sem doença com o sunitinibe, 6,8 anos contra 5,6, mas ao custo de mais efeitos colaterais e sem chegar a demonstrar que as pessoas viviam mais. Outro estudo, com o mesmo medicamento e mais de mil pessoas de alto risco, não encontrou diferença nenhuma: em cinco anos, a proporção livre de doença foi de 47,7% com o sunitinibe contra 50,0% com placebo.
Depois veio a vez da imunoterapia, e ela também falhou mais de uma vez. Um estudo comparou a combinação de nivolumabe com ipilimumabe contra placebo em pessoas operadas de alto risco: não houve diferença. Outro testou o atezolizumabe da mesma forma: também não houve diferença. Os dois foram estudos grandes, bem conduzidos, e os dois foram negativos.
Isso importa por dois motivos. O primeiro é que o benefício, quando aparece, não é um efeito de classe: não é “imunoterapia depois da cirurgia funciona”, é um medicamento específico, num esquema específico, numa população específica. O segundo é que essa história explica a cautela de quem trata. Não é conservadorismo, é memória.
O que o estudo positivo mostrou
O tratamento que funcionou foi um ano de pembrolizumabe, uma imunoterapia aplicada na veia, começando depois da cirurgia.
Comparado com placebo, ele reduziu a chance de a doença voltar. E, o que é bem mais difícil de demonstrar num cenário como esse, ele fez as pessoas viverem mais: em quatro anos, 91,2% das pessoas tratadas estavam vivas, contra 86,0% das que receberam placebo.
Esses dois números merecem ser lidos com atenção, porque é neles que a decisão se apoia. A diferença entre eles é de pouco mais de cinco pontos. Em outras palavras, para cada 100 pessoas tratadas por um ano, cerca de 5 estão vivas em quatro anos que não estariam sem o tratamento.
Não é pouco, e é o primeiro tratamento depois da cirurgia a mostrar isso no câncer de rim. Mas a outra leitura do mesmo número também é verdadeira: as outras 95 pessoas tomaram o tratamento sem obter esse benefício, seja porque já estavam curadas pela cirurgia, seja porque a doença voltou mesmo assim.
O preço, que aqui pesa diferente
Em doença avançada, efeito colateral é o custo de tratar algo que está acontecendo. Depois da cirurgia, a situação é outra: a pessoa está bem, sem sintoma, e qualquer efeito é um preço pago por uma proteção que talvez ela nem precisasse.
A imunoterapia pode provocar reações em que o sistema de defesa ataca um órgão saudável. A maior parte das pessoas passa pelo tratamento sem reação importante. Quando ela acontece, os alvos mais frequentes são tireoide, pele, intestino, fígado e pulmão, e o controle costuma exigir corticoide.
Há um ponto que merece destaque justamente nesta situação: algumas dessas reações não regridem depois que o tratamento termina. A mais comum é a tireoide reduzir a produção de hormônio, o que se resolve com um comprimido de reposição, mas de uso continuado. Numa pessoa que já estava curada pela cirurgia, isso é um efeito que ela carrega sem ter recebido nada em troca.
Não é argumento contra tratar. É o outro lado da conta que precisa estar na mesa quando a decisão for tomada.
As duas escolhas
Existem duas condutas legítimas depois de uma cirurgia de alto risco, e vale dizer com todas as letras que as duas são legítimas.
Fazer o tratamento significa um ano de aplicações, com consultas e exames de controle mais frequentes, aceitando os efeitos possíveis em troca de uma redução real, mas parcial, do risco de a doença voltar.
Acompanhar sem tratar significa manter o seguimento com exames de imagem periódicos, sem tomar nada, contando com o fato de que a maioria não recidiva e sabendo que, se a doença voltar, existe hoje um tratamento eficaz para a doença avançada, o que não era verdade há quinze anos.
O que costuma inclinar a decisão para um lado ou para o outro é o quanto de risco aquele laudo específico indica, a idade e as outras condições de saúde da pessoa, a tolerância dela à ideia de conviver com uma incerteza, e o quanto o seguimento de perto é viável na prática dela.
O que levar para a consulta
Se você foi operado e essa conversa vai acontecer, três perguntas organizam a decisão melhor do que qualquer outra: qual é exatamente o risco estimado no seu caso, o que muda no seu dia a dia durante o ano de tratamento, e como seria o acompanhamento caso você opte por não tratar.
Se ainda está entendendo o diagnóstico e quer o panorama da doença, os sinais e os fatores de risco estão no texto sobre o câncer de rim.
Conduzo essa discussão com pacientes operados de câncer de rim, incluindo a leitura do laudo cirúrgico para estimar o risco, a condução do tratamento quando ele é escolhido e o seguimento quando a escolha é acompanhar. Estou à disposição, como oncologista, para avaliar o seu caso junto com você.
Este texto tem caráter informativo e educativo e não substitui a avaliação individual de cada caso por um profissional de saúde.
Dr. Juliano Cé Coelho, médico oncologista · CRM-RS 34989 · RQE 29213 · Porto Alegre/RS
Referências
- Choueiri TK, Tomczak P, Park SH, et al. Overall Survival with Adjuvant Pembrolizumab in Renal-Cell Carcinoma. New England Journal of Medicine, 2024.
- Ravaud A, Motzer RJ, Pandha HS, et al. Adjuvant Sunitinib in High-Risk Renal-Cell Carcinoma after Nephrectomy. New England Journal of Medicine, 2016.
- Haas NB, Manola J, Dutcher JP, et al. Adjuvant Treatment for High-Risk Clear Cell Renal Cancer: Updated Results of a High-Risk Subset of the ASSURE Randomized Trial. JAMA Oncology, 2017.
- Motzer RJ, Russo P, Grünwald V, et al. Adjuvant nivolumab plus ipilimumab versus placebo for localised renal cell carcinoma after nephrectomy (CheckMate 914): a double-blind, randomised, phase 3 trial. The Lancet, 2023.
- Pal SK, Uzzo R, Karam JA, et al. Adjuvant atezolizumab versus placebo for patients with renal cell carcinoma at increased risk of recurrence following resection (IMmotion010): a multicentre, randomised, double-blind, phase 3 trial. The Lancet, 2022.