Na endoscopia, o médico viu um volume empurrando a parede do estômago para dentro. A mucosa por cima estava lisa, e a biópsia voltou normal. O passo seguinte costuma ser a ecoendoscopia, que olha por dentro da parede, e é nessa investigação que pode aparecer a sigla GIST, de tumor estromal gastrointestinal, em inglês.
Em resumo
- O GIST é um tipo de câncer, da família dos sarcomas, que nasce na camada muscular do tubo digestivo, na maioria das vezes no estômago ou no intestino delgado.
- A Organização Mundial da Saúde considera todo GIST maligno, mas o comportamento varia muito, e a conduta se guia pelo risco de a doença voltar.
- No tumor localizado, a cirurgia tem potencial de curar, e em muitos casos de risco baixo é o único tratamento necessário.
- A maioria dos GIST tem uma alteração genética que o imatinibe, um comprimido, consegue bloquear. Ele é usado depois da cirurgia nos casos de risco alto e na doença avançada.
A biópsia normal tem explicação. A endoscopia enxerga a superfície interna do estômago, de onde nasce o adenocarcinoma, o câncer de estômago mais comum. O GIST se forma mais fundo, na camada muscular, e cresce empurrando essa superfície sem rompê-la. A pinça pega só a mucosa sadia de cima.
O que é o GIST
O GIST se origina das células intersticiais de Cajal, ou de células precursoras delas. São células que funcionam como marca-passo dos movimentos do tubo digestivo, aqueles que empurram o alimento adiante. É um tipo de câncer, da família dos sarcomas, e o sarcoma mais comum do aparelho digestivo.
É um tumor raro: uma revisão de estudos populacionais de 19 países encontrou, na maioria dos estudos, de 10 a 15 casos por milhão de pessoas por ano, com idade mediana por volta dos 65 anos. No Brasil, uma série de 513 casos mostrou o mesmo perfil.
Cerca de 6 em cada 10 aparecem no estômago e 3 em cada 10 no intestino delgado. Reto, cólon e esôfago são locais raros.
Como o GIST aparece
Tumores pequenos muitas vezes não dão sintoma nenhum. Quando há sintoma, o mais comum é sangramento. Ele pode ser lento, aparecendo só como anemia, ou mais intenso, com fezes escuras ou vômito com sangue. Dor abdominal, sensação de estômago cheio logo no começo da refeição e um volume na barriga também podem acontecer, sobretudo nos tumores maiores. Anemia e estômago cheio, isolados, quase sempre têm causa banal.
A amostra para o diagnóstico costuma ser colhida por ecoendoscopia, que guia a agulha através da parede, ou por agulha guiada por tomografia ou ultrassom. A tomografia mostra o tamanho do tumor e a relação com os órgãos vizinhos. No laboratório, o diagnóstico se confirma por marcadores próprios dessas células, que o patologista pesquisa na amostra.
GIST é maligno ou benigno?
Durante anos se falou em GIST benigno e GIST maligno. A classificação atual da Organização Mundial da Saúde considera todo GIST maligno, qualquer que seja o tamanho. O comportamento, porém, vai de nódulos pequenos, em geral de baixo risco, a tumores com risco alto de voltar depois da cirurgia.
A conduta se guia por esse risco, calculado a partir de:
- tamanho do tumor;
- índice mitótico, que mede quantas células estão se dividindo ao microscópio;
- localização, porque o GIST de estômago tem comportamento mais favorável do que o de intestino delgado ou de reto com as mesmas medidas;
- ruptura do tumor, que aumenta o risco.
Nos nódulos pequenos de estômago, a decisão entre retirar e acompanhar com exames é individual, e pesam o resultado da biópsia, a localização, a idade e as condições de saúde.
A alteração genética e o imatinibe
A maioria dos GIST tem uma alteração no gene KIT, e uma parte menor, no gene PDGFRA. Essas alterações deixam ligado, o tempo todo, um sinal de crescimento da célula, e o imatinibe, um comprimido, bloqueia esse sinal. A quimioterapia convencional quase não age no GIST.
O tipo exato da alteração muda a escolha do remédio e da dose, e em alguns tumores o imatinibe não funciona. Por isso a análise molecular do tumor costuma fazer parte do diagnóstico.
Como se trata o GIST
Quando o tumor está restrito ao lugar onde nasceu, a cirurgia é o tratamento principal, com intenção de cura. O objetivo é retirar o tumor inteiro, com margem livre. Boa parte dos pacientes operados não volta a ter a doença, e os critérios de risco ajudam a reconhecer quem são.
Quando o tumor é grande ou está numa posição em que a cirurgia teria de retirar muito, e a alteração responde ao imatinibe, ele pode vir antes, por alguns meses, para reduzir o tumor e permitir uma operação menor.
Depois da operação, o risco orienta o próximo passo. No risco baixo, a cirurgia costuma bastar, e os exames de acompanhamento são ajustados a cada caso. No risco alto, o imatinibe por três anos é o tratamento padrão, quando a alteração do tumor é sensível a ele. Num estudo randomizado, três anos funcionaram melhor do que um, com menos casos de a doença voltar e maior sobrevida. No intermediário, a decisão é compartilhada com o paciente.
No GIST com metástases, a meta é manter a doença sob controle. O imatinibe é tomado sem parar, porque a interrupção costuma ser seguida de crescimento do tumor, e muitas vezes segura a doença por anos. Se ele deixar de funcionar, existem outros comprimidos que agem de forma parecida. Todos podem causar efeitos colaterais, que variam de um remédio para outro e não aparecem em todo paciente.
Conduzo o tratamento com imatinibe, depois da cirurgia ou na doença avançada, e posso acompanhar o seu caso.
Este texto tem caráter informativo e educativo e não substitui a avaliação individual de cada caso por um profissional de saúde.
Dr. Juliano Cé Coelho, médico oncologista · CRM-RS 34989 · RQE 29213 · Porto Alegre/RS
Referências
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