O tratamento do câncer de bexiga com metástase é feito com medicamentos. Nos últimos anos, o ponto de partida mudou. Para quem pode recebê-la, a primeira opção hoje é a combinação de enfortumabe vedotina com pembrolizumabe, e não mais a quimioterapia com platina. Quem não pode receber essa combinação continua começando pela quimioterapia, agora associada à imunoterapia.
A mudança veio do estudo EV-302, publicado em 2024, e foi incorporada pelas diretrizes internacionais. Ao longo do tratamento, a análise do tumor ainda pode indicar remédios dirigidos para as fases seguintes.
Em resumo
- Primeira opção: enfortumabe vedotina com pembrolizumabe, quando não há contraindicação.
- Alternativa: quimioterapia com platina, junto com nivolumabe ou seguida de avelumabe.
- Depois: a escolha depende do que já foi usado e de alterações do tumor, como FGFR3 e HER2.
O que o EV-302 mostrou
O estudo incluiu 886 pacientes com carcinoma urotelial avançado ou metastático, o tipo da grande maioria dos cânceres de bexiga, que ainda não tinham sido tratados nessa fase. Metade recebeu a combinação. A outra metade fez a quimioterapia padrão com platina e gencitabina.
Com a combinação, a doença demorou mais para progredir. A sobrevida mediana, o tempo em que metade dos pacientes de cada grupo ainda estava viva, praticamente dobrou. As lesões deixaram de aparecer nos exames de imagem em cerca de 29% dos pacientes tratados com a combinação, contra 12,5% com a quimioterapia. O ganho apareceu em todos os subgrupos avaliados e se manteve no acompanhamento de dois anos e meio, publicado em 2025.
A metástase continua sendo uma situação grave, e o objetivo do tratamento é controlar a doença pelo maior tempo possível, com qualidade de vida. Com a combinação, esse controle passou a durar mais, para mais pacientes.
Como os dois remédios agem
O enfortumabe vedotina é um anticorpo conjugado a medicamento. O anticorpo se liga à nectina-4, uma proteína da superfície das células do tumor, e leva consigo uma quimioterapia potente. Depois de entrar na célula, essa quimioterapia é liberada e interrompe a divisão celular.
O pembrolizumabe é uma imunoterapia. Ele bloqueia o PD-1, um receptor que freia os linfócitos, e permite que eles voltem a atacar o tumor. Os dois são aplicados na veia, em ciclos a cada três semanas. O enfortumabe continua enquanto controla a doença e é tolerado, e o pembrolizumabe, por até dois anos.
Efeitos colaterais e acompanhamento
Os efeitos mais característicos do enfortumabe são reações na pele, mais comuns nos primeiros meses, neuropatia periférica, com formigamento ou dormência nas mãos e nos pés, olho seco e aumento da glicose no sangue. O pembrolizumabe pode causar efeitos imunomediados, uma inflamação que atinge órgãos sadios. Nem todos os pacientes têm esses efeitos. A intensidade também varia. No EV-302, os efeitos graves foram menos frequentes com a combinação do que com a quimioterapia.
Por isso a pele, os sintomas neurológicos e a glicemia são avaliados desde o primeiro ciclo. Quando um efeito aparece, o tratamento pode ser pausado ou ter a dose reduzida, e nos casos mais intensos o enfortumabe é suspenso.
Quando a combinação não é indicada
O enfortumabe costuma ser evitado em quem já tem neuropatia que limita as atividades do dia a dia, diabetes descontrolado ou doença de pele importante. Nesses casos, a base é a quimioterapia com platina. Ela vem associada à imunoterapia.
Entre as platinas, a cisplatina exige boa condição física, função renal adequada e ausência de perda auditiva, neuropatia ou insuficiência cardíaca importantes. Cerca de metade dos pacientes com câncer de bexiga não preenche esses critérios. Quem preenche pode fazer gencitabina com cisplatina associada ao nivolumabe, que depois continua sozinho por até dois anos. No estudo CheckMate 901 (2023), essa estratégia aumentou a sobrevida em relação à quimioterapia isolada.
A outra possibilidade, que vale também para a carboplatina, é fazer quatro a seis ciclos de quimioterapia e, se a doença responder ou ficar estável, seguir com manutenção com avelumabe. No estudo JAVELIN Bladder 100 (2020), quem recebeu a manutenção viveu mais do que quem foi apenas acompanhado.
Há ainda quem não tolere nenhuma platina. Nesse grupo, as alternativas são a imunoterapia isolada, conforme o resultado do PD-L1, ou o tratamento voltado ao controle dos sintomas.
O que vem depois
A segunda linha depende da primeira. Depois da combinação, a opção indicada é a quimioterapia com platina. Quem começou pela quimioterapia com imunoterapia pode receber o enfortumabe sozinho mais adiante, e quem fez só quimioterapia pode receber o pembrolizumabe. A pesquisa clínica é uma possibilidade em qualquer fase.
O papel da análise do tumor
O sequenciamento do tumor, feito no material da biópsia ou da cirurgia, procura alterações que têm remédio dirigido. Mutações ou fusões do gene FGFR3 permitem o uso do erdafitinibe, um comprimido. No estudo THOR (2023), em pacientes que já tinham recebido imunoterapia, ele aumentou a sobrevida em comparação com a quimioterapia.
A superexpressão de HER2, quando o exame de imuno-histoquímica mostra grau 3+, permite o uso do trastuzumabe deruxtecana, outro anticorpo conjugado, depois dos tratamentos anteriores. Essa indicação se baseia em um estudo menor, que reuniu vários tipos de tumor com a mesma alteração.
Quando há metástases nos ossos
Os ossos são atingidos em 30% a 40% dos casos. Para reduzir e adiar complicações como fraturas e dor, as diretrizes recomendam considerar um medicamento que protege o osso, o ácido zoledrônico ou o denosumabe, junto com o tratamento do tumor. Os dois pedem suplementação de cálcio e vitamina D e cuidado com dois efeitos possíveis: a queda do cálcio no sangue e a osteonecrose de mandíbula.
Conduzo em consulta a escolha da primeira linha e o planejamento das etapas seguintes no câncer de bexiga com metástase, em conjunto com o urologista que acompanha o caso.
Este texto tem caráter informativo e educativo e não substitui a avaliação individual de cada caso por um profissional de saúde.
Dr. Juliano Cé Coelho, médico oncologista · CRM-RS 34989 · RQE 29213 · Porto Alegre/RS
Referências
- European Association of Urology. EAU Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer, 2026.
- Powles T, Bellmunt J, Comperat E, et al. ESMO Clinical Practice Guideline interim update on first-line therapy in advanced urothelial carcinoma. Annals of Oncology, 2024.
- Powles T, Valderrama BP, Gupta S, et al. Enfortumab Vedotin and Pembrolizumab in Untreated Advanced Urothelial Cancer. The New England Journal of Medicine, 2024.
- Powles TB, Van der Heijden MS, Loriot Y, et al. Enfortumab vedotin plus pembrolizumab in untreated locally advanced or metastatic urothelial carcinoma: 2.5-year median follow-up of the phase III EV-302/KEYNOTE-A39 trial. Annals of Oncology, 2025.
- van der Heijden MS, Sonpavde G, Powles T, et al. Nivolumab plus Gemcitabine-Cisplatin in Advanced Urothelial Carcinoma. The New England Journal of Medicine, 2023.
- Powles T, Park SH, Voog E, et al. Avelumab Maintenance Therapy for Advanced or Metastatic Urothelial Carcinoma. The New England Journal of Medicine, 2020.
- Loriot Y, Matsubara N, Park SH, et al. Erdafitinib or Chemotherapy in Advanced or Metastatic Urothelial Carcinoma. The New England Journal of Medicine, 2023.
- Meric-Bernstam F, Makker V, Oaknin A, et al. Efficacy and Safety of Trastuzumab Deruxtecan in Patients With HER2-Expressing Solid Tumors: Primary Results From the DESTINY-PanTumor02 Phase II Trial. Journal of Clinical Oncology, 2024.
