Câncer de vias biliares (colangiocarcinoma): sintomas, tratamento e chance de cura

Quem chega para investigar uma icterícia, a pele e os olhos amarelados, costuma trazer da primeira consulta uma lista de hipóteses: pedra na vesícula, hepatite, algum problema no fígado. Em parte das pessoas, a causa está nos canais que levam a bile do fígado até o intestino, e o diagnóstico que chega é colangiocarcinoma, o câncer de vias biliares.

A bile, o líquido que o fígado produz para ajudar na digestão, desce por esses canais até o intestino. Quando algo fecha o caminho, ela se acumula no sangue e tinge a pele e os olhos. Um tumor na parede dos próprios canais é uma das coisas que podem fechá-lo.

O que são as vias biliares

Dentro do fígado, os canais finos se juntam em canais cada vez maiores, que saem do fígado, se unem num tubo único e passam junto ao pâncreas antes de chegar ao intestino. Em qualquer ponto desse trajeto pode nascer um colangiocarcinoma.

É um tumor raro. O conjunto dos tumores das vias biliares responde por menos de 1% de todos os cânceres, e na Europa e nos Estados Unidos o colangiocarcinoma aparece em 0,3 a 3,5 pessoas a cada 100 mil por ano. Numa série da Santa Casa de Porto Alegre, com pacientes atendidos entre 2016 e 2021, a idade média no diagnóstico foi de 63 anos, numa faixa que ia dos 26 aos 89.

Por que ele aparece

Os fatores de risco conhecidos compartilham a inflamação crônica dos canais da bile. Entre eles estão a colangite esclerosante primária, uma doença inflamatória das próprias vias biliares, a retocolite ulcerativa, os cistos do colédoco e os cálculos dentro do fígado. Alguns pesam mais num tipo específico: a cirrose, as hepatites B e C, o diabetes e a obesidade aumentam sobretudo o risco do tumor que nasce dentro do fígado.

Na maior parte dos casos, porém, não se encontra nenhum desses fatores.

Os sintomas dependem do lugar onde o tumor nasce

O tumor intra-hepático nasce nos canais de dentro do fígado. Ele costuma crescer em silêncio, muitas vezes sem icterícia, e no exame de imagem pode ser difícil de diferenciar de uma metástase no fígado. É o tipo que vem aumentando nos países ocidentais, e na série de Porto Alegre respondia por mais da metade dos casos.

O tumor peri-hilar, também chamado de tumor de Klatskin, surge na saída do fígado, onde os canais principais se encontram, e o tumor distal aparece no trecho final, perto do pâncreas. Nesses dois, o tumor tende a fechar o canal, e a icterícia costuma estar entre os primeiros sinais. Com ela podem vir coceira pelo corpo, perda de peso, dor abdominal e febre.

Como se investiga

Diante de icterícia, a ordem dos exames importa. Sempre que a situação permite, o ideal é fazer a ressonância magnética com colangiorressonância, que desenha os canais da bile, antes de colocar uma prótese ou um dreno, porque eles podem dificultar a avaliação do tumor. A busca por linfonodos (gânglios) comprometidos e por metástases é feita com tomografia de tórax, abdome e pelve.

Confirmar o diagnóstico costuma ser a parte mais difícil. O tecido é obtido por endoscopia, por punção pela pele guiada por imagem ou por ecoendoscopia, e às vezes é necessária mais de uma tentativa, porque os canais são estreitos e as amostras, pequenas. O exame de sangue CA 19-9 ajuda pouco: ele sobe também quando a bile está apenas obstruída, sem câncer, e cerca de 1 em cada 10 pessoas não o produz.

Quando a icterícia precisa ser aliviada, uma prótese colocada por endoscopia, ou um dreno, desobstrui a passagem da bile, e a indicação e o momento são decididos com a equipe que vai operar ou tratar. Com os exames reunidos, cirurgião, radiologista e oncologista avaliam juntos, em discussão multidisciplinar, se é possível operar.

Quando dá para operar, existe chance de cura

A cirurgia é a única forma de curar o câncer de vias biliares, e o tipo de operação depende, de novo, do lugar onde o tumor nasceu. No intra-hepático, retira-se a parte do fígado que contém o tumor. No peri-hilar, costuma ser preciso retirar uma parte grande do fígado junto com os canais. No distal, a cirurgia é a mesma usada em tumores da cabeça do pâncreas, a duodenopancreatectomia. Em todos, os linfonodos da região são retirados junto.

Mesmo depois de retirar todo o tumor, a doença volta em boa parte dos casos nos primeiros anos. Por isso, depois da operação, pode ser indicada a capecitabina, uma quimioterapia oral testada no estudo BILCAP (2019), numa decisão individual.

Quando não dá para operar

Cerca de 4 em cada 5 pacientes chegam ao diagnóstico com o tumor já inoperável. Para eles, o tratamento é feito com medicamentos, e o objetivo é prolongar a vida e controlar os sintomas. Controlar os sintomas inclui manter a bile passando: se a pele amarelada voltar durante o tratamento, a equipe precisa ser avisada sem esperar a próxima consulta.

A base é a combinação de dois quimioterápicos, gencitabina e cisplatina, que se firmou com o estudo ABC-02 (2010). Depois, dois estudos randomizados mostraram que acrescentar imunoterapia a essa quimioterapia prolonga a vida: o TOPAZ-1 (2022), com durvalumabe, e o KEYNOTE-966 (2023), com pembrolizumabe. As duas valem para a primeira linha de tratamento.

Quando essa primeira linha deixa de controlar a doença, quem tem uma alteração com remédio dirigido pode recebê-lo nesse momento. Para os demais, há a quimioterapia FOLFOX, avaliada no estudo randomizado ABC-06 (2021).

Por que testar o tumor

No câncer de vias biliares avançado, a análise molecular do tumor é recomendada para todos que vão receber tratamento, e o ideal é que seja feita antes ou durante a primeira linha. Como as amostras das vias biliares costumam ser pequenas, esse teste já é planejado na biópsia, para que sobre material. Quase 4 em cada 10 pacientes têm alguma alteração potencialmente tratável.

Aqui o lugar onde o tumor nasceu volta a contar. As alterações nos genes IDH1 e FGFR2 aparecem sobretudo no tumor intra-hepático, e a análise procura também HER2 e BRAF, entre outras. Várias delas já têm remédio dirigido: o pemigatinibe para o FGFR2 (FIGHT-202, 2020), o trastuzumabe deruxtecana para o HER2 muito aumentado (DESTINY-PanTumor02, 2024) e a combinação de dabrafenibe e trametinibe para a mutação de BRAF (ROAR, 2020).

O tumor com mutação de IDH1

As mutações de IDH aparecem em cerca de 10 a 20% dos tumores intra-hepáticos, e a de IDH1 é a única alteração, no câncer de vias biliares, com tratamento comparado a placebo num estudo randomizado de fase 3.

O ivosidenibe é um comprimido que bloqueia a enzima alterada. No estudo ClarIDHy (2020), ele foi comparado com placebo em pacientes que já tinham recebido quimioterapia e reduziu o risco de a doença avançar. Na sobrevida, a análise principal não chegou a uma diferença estatística, em boa parte porque 43 dos 61 pacientes do grupo placebo passaram a receber o ivosidenibe quando a doença progrediu. Numa análise que corrige essa troca, a sobrevida foi maior com o remédio, e os efeitos graves atribuídos a ele foram raros.

Se a dúvida agora é qual tratamento com medicamentos seguir, ou quando pedir o teste molecular, essa é uma conversa que posso ter com você em consulta.

Este texto tem caráter informativo e educativo e não substitui a avaliação individual de cada caso por um profissional de saúde.

Dr. Juliano Cé Coelho, médico oncologista · CRM-RS 34989 · RQE 29213 · Porto Alegre/RS

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