Na sala de espera as pessoas conversam, e uma pergunta aparece sempre: por que o outro está fazendo uma coisa diferente. Um recebe imunoterapia sozinha. Outro recebe junto com quimioterapia. Um terceiro só vai começar depois da cirurgia, e há quem esteja tomando um comprimido em casa.
Todos estão certos. O que muda é o caso.
A primeira coisa que se decide num câncer de pulmão não é o remédio, é o objetivo, e ele depende de até onde a doença foi. Só depois o laudo do tumor entra na conversa. Essas duas perguntas, nessa ordem, explicam por que dois pacientes com o mesmo diagnóstico recebem tratamentos diferentes sem que nenhum dos dois esteja sendo tratado errado.
Existem dois tipos principais de câncer de pulmão, e o que vem aqui é sobre o mais comum deles, o de células não pequenas. O de pequenas células tem outra lógica e texto próprio.
Primeira pergunta: até onde a doença foi
O estadiamento define o objetivo do tratamento, e o objetivo define todo o resto.
Quando o tumor pode ser operado. Aqui se trata para curar, e a imunoterapia entrou para aumentar a chance de que a cirurgia resolva de verdade.
O raciocínio é o mesmo em todos os esquemas, e o que muda é o momento. Tratar antes da cirurgia reduz o tumor e permite uma coisa que nenhuma outra situação permite: ver na peça retirada o quanto o tratamento funcionou naquela pessoa. Tratar depois ataca as células que possam ter escapado antes da operação e que nenhum exame enxerga. E há esquemas que fazem os dois, antes e depois. Todos são de duração definida, alguns meses, com data para terminar.
Os números que sustentam essa mudança vêm de vários estudos e apontam na mesma direção. Com quimioterapia e imunoterapia antes da cirurgia, o tumor havia desaparecido por completo na peça retirada em cerca de um quarto dos pacientes, contra pouco mais de dois em cada cem entre os que receberam só quimioterapia. No acompanhamento de cinco anos, cerca de 65% estavam vivos, contra 55%. Acrescentar imunoterapia antes não reduziu a chance de chegar à cirurgia, que era o receio de todo mundo.
Quando o tumor não pode ser operado, mas ainda está preso ao tórax. É o cenário que mais confunde, porque não é doença localizada nem doença metastática.
Um tumor que não saiu do tórax pode não ser operável, e isso costuma soar como má vontade da equipe. As razões não têm a ver com desistir. O tumor pode ter invadido estruturas que não se retiram sem risco desproporcional, como grandes vasos ou o coração. Pode ter comprometido gânglios do mediastino de um jeito que a cirurgia não alcança. Ou a função pulmonar da pessoa pode não suportar a retirada da parte do pulmão que seria necessária. Nesses casos a radioterapia faz o papel que a cirurgia faria, com intenção de curar.
O tratamento então combina quimioterapia e radioterapia, e a imunoterapia entra depois disso, por até um ano. No estudo PACIFIC, cerca de 43% dos pacientes que a receberam estavam vivos cinco anos depois, contra cerca de 33% dos que não receberam.
Com uma exceção que importa: quando o tumor tem uma mutação condutora, a imunoterapia não é o caminho nessa situação. O estudo dedicado existe para o EGFR, e mostrou que o tratamento que se segue à quimiorradioterapia nesse grupo é um comprimido dirigido à mutação, com diferença grande. Na prática o mesmo raciocínio vale para as outras alterações condutoras, como ALK e ROS1. A pesquisa dessas alterações nem sempre é feita de rotina fora da doença metastática, e ela muda a conduta quando o resultado existe.
Segunda pergunta: o que o laudo mostra
Na doença avançada, o exame do tecido do tumor aponta para caminhos diferentes. Por isso o resultado demora alguns dias, e por isso começar sem ele costuma custar mais do que se ganha.
Se o laudo encontra uma mutação condutora, como EGFR ou ALK, o tratamento inicial é um comprimido dirigido àquela alteração. O comprimido vem antes. Isso surpreende quem esperava imunoterapia, porque ele entra na frente mesmo com o exame de imunoterapia apontando para o outro lado. Essas alterações são bem mais frequentes em quem nunca fumou, sem serem exclusivas desse grupo.
Se não há mutação condutora e a marcação de PD-L1 está em 50% ou mais, existe a possibilidade de tratar só com imunoterapia, sem quimioterapia nenhuma. Isso não quer dizer que seja sempre a escolha: mesmo com marcação alta, há situações em que se prefere combinar imunoterapia e quimioterapia, sobretudo quando a doença é volumosa ou está causando sintomas e se quer resposta mais rápida.
Se não há mutação condutora e a marcação está abaixo disso, o caminho habitual junta imunoterapia e quimioterapia desde o começo. A quimioterapia não está ali por falta de coisa melhor: ela derruba o volume de doença depressa, e há indícios de que deixe o tumor mais fácil de ser reconhecido pelas células de defesa.
Sobre o PD-L1, uma coisa que evita sofrimento: ele não é uma nota. Ele mede o quanto o tumor exibe a molécula que desliga as células de defesa, que é o mecanismo em que a imunoterapia age. O exame acerta na média e erra no indivíduo, e gente com pouca marcação às vezes responde muito bem. Não é um prognóstico.
Há ainda um contratempo que costuma ser lido como erro e não é. O material da primeira biópsia às vezes não dá para tudo, e o laboratório confirma o diagnóstico mas não consegue completar a análise molecular. Aí ou se repete a coleta, ou se procura a alteração no sangue, pelo exame chamado de biópsia líquida, que detecta fragmentos de DNA do tumor circulando e costuma ficar pronto antes. A leitura dele é assimétrica: quando encontra a alteração, a informação vale; quando não encontra, isso não garante que ela não exista, e o tecido pode acabar sendo necessário de qualquer forma.
E há o dado que mais mudou a conversa nesse cenário. Existe hoje um grupo de pacientes com doença metastática que fica bem por muitos anos, coisa que praticamente não acontecia antes dessas medicações. Entre os tratados com imunoterapia sozinha por marcação alta, cerca de um terço estava vivo cinco anos depois; com imunoterapia e quimioterapia juntas, cerca de um em cada cinco, contra aproximadamente um em cada dez de quem recebeu só quimioterapia. E entre os que completaram os dois anos de tratamento previstos nos estudos sem que a doença voltasse a crescer, a maioria seguia bem anos depois. Não é o desfecho de todo mundo, e é por existir que ele mudou o que se pode almejar.
Quando o tratamento deixa de funcionar
Uma parte das pessoas responde por muito tempo, e outra parte deixa de responder em algum momento. Isso entra na conversa desde o começo, sem significar fim de plano.
Quando a doença volta a crescer, muda-se de estratégia. Quem começou com imunoterapia costuma ter a quimioterapia como passo seguinte. Quem começou com um comprimido dirigido a uma mutação tem opções que variam conforme a alteração: às vezes outro comprimido, com frequência um esquema que inclui quimioterapia. Nova biópsia às vezes mostra por qual caminho o tumor escapou e ajuda a escolher, embora nem sempre encontre a resposta.
O que perguntar na consulta
Se o seu caso é de doença avançada, pergunte se o tumor foi testado para as alterações moleculares, porque é esse resultado que separa os caminhos. E pergunte em qual cenário você está, já que o objetivo muda bastante entre operar, tratar o tórax e controlar a doença.
O preparo físico não é detalhe: quem chega em melhores condições tolera melhor o tratamento e se recupera melhor da cirurgia, e existe trabalho específico de reabilitação pulmonar para isso. E há medicações que, hoje, só existem dentro de um estudo clínico, situação bem menos rara do que parece de fora, descrita em como funciona a pesquisa clínica em câncer.
Duas pessoas na mesma sala de espera podem estar fazendo coisas diferentes e as duas estarem certas. O que muda não é a qualidade do tratamento, é a resposta daquelas duas perguntas.
Câncer de pulmão é o que eu mais trato, e decidir onde a imunoterapia entra é conversa de quase todo dia no consultório. Se você está com o laudo na mão e não sabe em qual dos cenários se encaixa, me procure: posso avaliar o seu caso e conduzir o tratamento junto com você e sua família.
Este texto tem caráter informativo e educativo e não substitui a avaliação individual de cada caso por um profissional de saúde.
Dr. Juliano Cé Coelho, médico oncologista · CRM-RS 34989 · RQE 29213 · Porto Alegre/RS
Referências
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- Forde PM, Spicer J, Lu S, et al. Neoadjuvant Nivolumab plus Chemotherapy in Resectable Lung Cancer. New England Journal of Medicine, 2022.
- Wakelee H, Liberman M, Kato T, et al. Perioperative Pembrolizumab for Early-Stage Non-Small-Cell Lung Cancer. New England Journal of Medicine, 2023.
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- Lu S, Kato T, Dong X, et al. Osimertinib after Chemoradiotherapy in Stage III EGFR-Mutated NSCLC. New England Journal of Medicine, 2024.
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- Garassino MC, Gadgeel S, Speranza G, et al. Pembrolizumab Plus Pemetrexed and Platinum in Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer: 5-Year Outcomes From the Phase 3 KEYNOTE-189 Study. Journal of Clinical Oncology, 2023.
- Novello S, Kowalski DM, Luft A, et al. Pembrolizumab Plus Chemotherapy in Squamous Non-Small-Cell Lung Cancer: 5-Year Update of the Phase III KEYNOTE-407 Study. Journal of Clinical Oncology, 2023.