O timo é um órgão do mediastino, o compartimento central do tórax que fica entre os dois pulmões, logo atrás do osso do esterno. A função principal dele se cumpre na infância: é ali que os linfócitos T, as células que comandam boa parte da defesa do organismo, aprendem a distinguir o próprio corpo do que é invasor. Depois disso o órgão vai encolhendo, e no adulto boa parte dele já foi substituída por gordura.
Do tecido que permanece nascem os tumores do timo, e eles não são uma coisa só. Os dois principais são o timoma e o carcinoma tímico, e a diferença entre eles organiza tudo o que vem depois.
São tumores raros. Nos Estados Unidos, onde existe estatística nacional para eles, a incidência de timoma ficou em 0,19 por 100 mil pessoas por ano no levantamento que vai até 2015. No Brasil não há estimativa nacional para este tumor. Aparece em qualquer idade adulta, com as taxas mais altas depois dos 60 anos, e é um pouco mais frequente em homens.
Uma pergunta vem antes de todas as outras e merece resposta direta: sim, é um tumor tratado pela oncologia, com potencial de invadir o que está em volta e de voltar. O que não existe é uma resposta única sobre o que esperar, porque debaixo do mesmo nome cabem comportamentos bem diferentes.
O que separa o timoma do carcinoma tímico
Quem separa um do outro é o patologista, ao microscópio, na análise da peça retirada. Antes disso a imagem sugere, mas não crava, e isso explica a particularidade que vem adiante. As diferenças são de três ordens.
A frequência. Na base populacional americana que reuniu mais de 13 mil casos de tumor do timo, o timoma respondeu por cerca de dois terços e o carcinoma tímico por cerca de um quinto.
O momento em que aparecem. O timoma costuma crescer devagar, e muitos são descobertos ainda contidos pela cápsula do tumor. Devagar não quer dizer inofensivo, porque o que ele faz ao avançar é invadir o que está ao redor, mas em geral há tempo. O carcinoma tímico chega mais tarde: numa base nacional japonesa com 306 casos operados, três em cada quatro pacientes já tinham a doença invadindo estruturas vizinhas ou já espalhada no momento da cirurgia.
A ligação com a autoimunidade. É a marca do timoma e praticamente não existe no carcinoma tímico. Na mesma base japonesa, entre 2.638 operados por tumor do timo, 23% tinham miastenia gravis; entre os carcinomas tímicos, 1%.
Como o tumor de timo costuma aparecer
São três caminhos, e nenhum deles é um caroço que a pessoa apalpa.
Por acaso, num exame de imagem do tórax. Faz-se hoje muito mais tomografia de tórax do que há vinte anos, e uma consequência disso é que lesões do mediastino anterior, a porção da frente do compartimento, aparecem com frequência crescente em exames pedidos para outra coisa.
Pela miastenia gravis. É a característica mais própria do timoma. A miastenia gravis é uma doença em que o sistema de defesa passa a atacar a comunicação entre o nervo e o músculo, e o resultado é perda de força que piora com o uso e melhora com o repouso. O que a distingue do cansaço comum é importante: não é falta de energia nem sensação de esgotamento, é força que falta em músculos específicos, muitas vezes com um sinal que quem está por perto enxerga. A pálpebra que vai caindo ao longo do dia, a visão que fica dupla depois de ler um tempo, a voz que vai ficando anasalada numa conversa longa, a dificuldade de mastigar até o fim da refeição, e também braços que fraquejam ao secar o cabelo ou pernas que falham na escada, que é a forma mais comum quando existe timoma. Engasgo ao comer e falta de ar por fraqueza da respiração são a manifestação que pede avaliação sem esperar.
A proporção de 23% citada acima é a da direção “quem tem o tumor”. Na direção contrária, a de quem recebe o diagnóstico neurológico, a tomografia de tórax faz parte da avaliação, e é comum que isso seja revisto no acompanhamento de quem nunca a fez.
Por sintomas de compressão, quando o tumor cresce o bastante para empurrar o que está em volta: dor ou peso no peito, tosse persistente, falta de ar. Nenhum desses sintomas aponta para o timo por si só, todos têm causas muito mais comuns, e o que chama atenção é a persistência sem explicação, não o sintoma isolado.
Sobretudo quando o achado é pequeno e veio de um exame pedido para outra coisa, a maior parte do que se encontra ali não é câncer. Restos normais do timo, aumento benigno do órgão e cistos são frequentes, e um dos objetivos declarados dos algoritmos modernos de investigação é evitar cirurgias desnecessárias em achados benignos.
Nem toda massa no mediastino anterior é timoma
No mesmo compartimento nascem também linfomas e tumores de células germinativas, estes sobretudo em adultos jovens. A diferença é decisiva, porque o linfoma se trata com medicamento e a cirurgia não é o caminho dele.
É por isso que a leitura da imagem vem antes da decisão de operar, e é por isso que a ressonância entrou nos algoritmos recentes: ela ajuda a separar tumor de aumento benigno do timo e lesão cística de lesão sólida, quando a tomografia deixa dúvida. É exame de indicação selecionada, acrescentado quando a tomografia não resolve, e não um exame a mais para todo mundo.
A biópsia nem sempre vem antes
Na maior parte dos tumores sólidos a regra é biopsiar antes de operar, porque retirar uma massa suspeita sem saber o que é compromete o planejamento da cirurgia definitiva.
No timoma essa ordem é assunto de discussão, e a resposta varia com o caso. Em situações selecionadas, quando a imagem tem as características típicas de um timoma localizado e a lesão parece inteiramente removível, ir direto à cirurgia sem biópsia prévia é conduta aceita: a chance de ser timoma já é alta, e a biópsia não resolveria a pergunta que ainda ficaria de pé, porque ela identifica bem se a lesão é ou não um tumor do timo, mas concorda com a peça cirúrgica quanto ao subtipo em cerca de três quartos dos casos.
Em outras situações a biópsia é o caminho, e é o que se faz quando a imagem mostra características atípicas ou levanta a suspeita de outra doença, como o linfoma, que não se trata com cirurgia.
Existe ainda uma terceira saída, que costuma surpreender: quando a lesão é pequena e a imagem sugere cisto, resto de timo ou aumento benigno, repetir o exame depois de um intervalo é conduta, não adiamento.
O que decide o resultado
Nos estudos com pacientes operados, o estádio da doença e o quanto se conseguiu retirar são os fatores que mais aparecem associados ao resultado de longo prazo. E a possibilidade de retirar tudo depende de onde e de quanto o tumor cresceu, não apenas da técnica.
Vale saber o que a operação é, porque costuma surpreender: retira-se o timo inteiro, não apenas o nódulo, e por isso ela se chama timectomia. Quando há miastenia, a retirada é ampliada para a gordura do mediastino em volta. A via pode ser minimamente invasiva ou por abertura do esterno, e o que decide são o tamanho, os sinais de invasão na imagem e a via com que a equipe opera. Quando existe miastenia gravis, o controle dela entra no preparo da cirurgia junto com o neurologista, e aqui cabe desfazer uma expectativa comum: retirar o tumor não cura a miastenia. A melhora, quando vem, é lenta, e o tratamento neurológico continua depois da alta.
A radioterapia e o tratamento medicamentoso entram conforme o estádio e o tipo, e essa decisão em geral nasce depois, com o laudo da peça na mão. Quando a doença já é avançada no diagnóstico, cenário mais comum no carcinoma tímico, a sequência se inverte e o tratamento medicamentoso vem antes, com a cirurgia entrando depois, se e quando passar a ser possível.
Uma última coisa muda o modelo mental que a maioria traz de casa. Quando o timoma volta, ele costuma voltar perto de onde estava, sobre a pleura, a membrana que reveste o pulmão, e não no fígado, no osso ou no cérebro. O acompanhamento com exames de imagem se estende por anos justamente porque essa volta pode ser tardia, o que é a contrapartida de um tumor que cresce devagar.
Como oncologista, acompanho pacientes com tumor do timo desde a fase em que a imagem do mediastino ainda está indefinida e se está decidindo o próximo exame, passando pelo tratamento medicamentoso quando ele é necessário, até o seguimento de longo prazo, que nesta doença é longo mesmo. Trabalho em conjunto com a equipe que opera e, quando há miastenia, com o neurologista que a conduz. Se você está nessa investigação ou já tem o diagnóstico, me coloco à disposição.
Este texto tem caráter informativo e educativo e não substitui a avaliação individual de cada caso por um profissional de saúde.
Dr. Juliano Cé Coelho, médico oncologista · CRM-RS 34989 · RQE 29213 · Porto Alegre/RS
Referências
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- Ahn Y, Lee SM, Choi S, et al. CT-guided pretreatment biopsy diagnosis in patients with thymic epithelial tumours: diagnostic accuracy and risk of seeding. Clinical Radiology, 2024.
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