É comum, no meio de uma consulta de rotina, uma paciente operada anos antes perguntar se pode voltar a carregar a neta no colo. O braço não tem inchaço nenhum, a alta é antiga, e mesmo assim ela guarda uma lista de proibições recebida no dia em que saiu do hospital e nunca mais revista.
Essa lista foi escrita quando o esvaziamento axilar era a regra, o linfedema aparecia em uma proporção alta de pacientes e não havia estudo desenhado para testar cada item. Diante da dúvida, proibiu-se por precaução, o que era razoável na época.
O que mudou desde então foi que várias dessas restrições finalmente entraram em estudo. Parte caiu. Parte se confirmou. E o fator que mais aparece nas coortes brasileiras não está na lista.
Quantas mulheres, e por quanto tempo
O número que serve para o Brasil veio de uma coorte do Instituto Nacional de Câncer que acompanhou 964 mulheres submetidas a esvaziamento axilar por dez anos. A incidência cumulativa de linfedema foi de 13,5% em dois anos, 30,2% em cinco e 41,1% em dez.
Nenhuma das leituras que saem daí é intuitiva.
A primeira é que a curva não fecha. O braço que passou bem no primeiro ano não encerrou o assunto, e o risco segue se acumulando muito depois do fim das sessões autorizadas por qualquer convênio.
A segunda é o denominador. Esses 41,1% descrevem mulheres que fizeram esvaziamento axilar, não mulheres que tiveram câncer de mama. A meta-análise internacional que organiza esse campo, reunindo estudos publicados entre 2000 e 2012, encontrou incidência de 19,9% após esvaziamento axilar e 5,6% após biópsia de linfonodo sentinela. Cerca de três vezes e meia menos.
A terceira é que essa meta-análise retrata uma era. Ela cobre o período em que o esvaziamento ainda era comum, e boa parte das mulheres que hoje chegam para reabilitação foi operada sob outra conduta axilar. O tipo de cirurgia continua sendo o que mais separa uma paciente da outra, e essa informação costuma estar no laudo de anatomia patológica que ela guarda em casa, não no encaminhamento.
O fator que as coortes brasileiras encontraram
A mesma coorte brasileira mediu o que de fato empurrou o risco para cima, com o resultado ajustado para os demais fatores.
Radioterapia apareceu com risco 2,19 vezes o de quem não irradiou, pouco mais que o dobro. Obesidade, 1,52 vezes. Formação de seroma no pós-operatório, 1,46. Estádio avançado, 1,41. E, entre eles, um item que quase não aparece nas listas clássicas: infusão de quimioterapia no membro do lado operado, com risco 1,45 vezes o das demais.
Uma segunda coorte brasileira, com mais de mil mulheres, chegou de forma independente ao mesmo achado, e incluiu a infusão de quimioterapia no braço ipsilateral entre os fatores que compõem seu modelo de predição de risco.
A palavra agulha cobre duas exposições diferentes. A picada isolada, de coleta ou de injeção, é uma delas. A infusão de quimioterapia é outra: repetida, com droga vesicante, com permanência no vaso. Foi essa segunda que apareceu nas duas coortes brasileiras, e a diferença entre elas tem consequência na hora de escolher o lado da punção durante o tratamento.
O que a lista errou
Um estudo de coorte americano acompanhou 632 pacientes com medidas seriadas do braço, somando 3.041 medidas ao longo de uma mediana de dois anos. Ele testou exatamente as recomendações que mais aparecem na orientação de alta: coleta de sangue, injeção, aferição de pressão no lado operado e viagem de avião.
Na análise ajustada, nenhuma delas se manteve associada ao aumento de volume do braço. Os próprios autores escrevem que essas exposições podem não estar associadas, e a prudência da formulação tem motivo: a exposição foi relatada pelas próprias pacientes, que haviam sido orientadas a evitá-la, e o seguimento é curto para uma condição que se acumula por uma década.
O que se manteve associado, no mesmo modelo, foi índice de massa corporal igual ou acima de 25, esvaziamento axilar, irradiação nodal regional e celulite.
Desses quatro, só um se move entre uma consulta e outra. A cirurgia e a radioterapia já aconteceram. O peso corporal muda devagar. A celulite aparece de repente, é infecção, e tem porta de entrada conhecida: fissura, micose interdigital, cutícula removida, arranhão que ninguém notou. A relação com o linfedema corre nos dois sentidos, porque o membro comprometido infecta mais, e cada infecção lesa mais linfáticos.
Carga: o item que foi testado de frente
A proibição de levantar peso foi a mais duradoura, e é a que tem o melhor estudo.
Um ensaio randomizado acompanhou dois grupos de mulheres por um ano, com musculação progressiva duas vezes por semana. No grupo que já tinha linfedema estável, 141 participantes, a proporção com aumento de 5% ou mais no volume do braço foi de 11% entre as que treinaram e 12% entre as que não treinaram. As exacerbações avaliadas por especialista certificado foram menos frequentes em quem treinou: 14% contra 29%. Houve mais força e menos sintomas, sem evento adverso grave.
Todas as participantes desse grupo usavam malha de compressão bem ajustada durante os exercícios, e isso fazia parte do desenho.
O segundo grupo do mesmo ensaio reuniu mulheres ainda sem linfedema. A incidência foi de 8 em 72 entre as que treinaram e 13 em 75 no controle. Entre as que haviam tido cinco ou mais linfonodos removidos, 3 em 45 contra 11 em 49.
Esse contraste no subgrupo é tentador, e convém não o esticar. O estudo foi montado para responder se a musculação piorava o quadro, e não se o prevenia. A conclusão que ele sustenta é que a carga progressiva não foi o gatilho que se temia, e que o custo de proibi-la, em força e em função, é real.
Onde a compressão e a drenagem entram
A revisão sistemática que organiza esse trecho mediu volume e sintoma em separado.
A bandagem compressiva, sozinha, reduziu de 30% a 38,6% do excesso de volume. A drenagem linfática manual acrescentou um ganho adicional em cima disso, de cerca de 7%, com melhor resposta no linfedema leve a moderado, e os autores registram que esse acréscimo ainda precisa ser confirmado por dado randomizado. Para dor e sensação de peso, entre 60% e 80% das participantes relataram melhora independentemente do braço do estudo em que caíram.
Volume e sintoma respondem a coisas diferentes. Quem move volume é a compressão. A drenagem tem lugar próprio, e a paciente que chega esperando que a sessão faça o braço afinar está medindo o tratamento por um desfecho que pertence a outra peça dele.
Quando não é linfedema
Um braço que incha depois de anos estáveis nem sempre é linfedema piorando. Aqui a leitura precisa ser rápida.
Inchaço de instalação súbita, com dor, empastamento e circulação colateral visível, sobretudo em quem tem ou teve cateter implantado, sugere trombose venosa de membro superior. Inchaço novo acompanhado de massa na axila, dor em trajeto nervoso ou perda de força sugere recidiva com compressão. Braço quente, vermelho e doloroso, com ou sem febre, é celulite até prova em contrário, e o que ela pede primeiro é antibiótico.
Nenhum dos três melhora com sessão de drenagem, e os dois primeiros pioram com o tempo perdido. Quem acompanha o braço semana a semana costuma ser a primeira pessoa a ver a mudança, e a febre associada muda o patamar de urgência de qualquer um deles, como está no texto sobre sinais de alarme no paciente em tratamento oncológico.
O que dá para devolver a ela
A paciente que pergunta se pode carregar a neta está pedindo permissão para voltar a usar o próprio braço, e a resposta hoje é mais generosa do que a de quinze anos atrás.
A carga progressiva foi testada e não aumentou o inchaço, e em quem já tem linfedema ela foi estudada com a malha de compressão que a paciente já usa. O peso corporal e a pele têm mais lastro do que a maior parte das proibições que ela decorou. E um braço sem inchaço muitos anos depois não é um braço que precise ser poupado da vida.
Sobre coleta de sangue e aferição de pressão, a literatura é tranquilizadora. Sobre onde infundir quimioterapia, ela não é. Essa escolha se faz dentro da equipe que conduz o tratamento, e agora ela tem número brasileiro por trás.
A cirurgia e a radioterapia já aconteceram quando a paciente entra na sala pela primeira vez. A pele e o peso, não. São os dois que seguem em aberto pelos dez anos em que a curva continua subindo, e são os dois que dependem do que se faz no intervalo entre as consultas. Sobre o segundo deles escrevi em atividade física durante e depois do tratamento.
Este texto tem caráter informativo e educativo e não substitui a avaliação individual de cada caso por um profissional de saúde.
Dr. Juliano Cé Coelho, médico oncologista · CRM-RS 34989 · RQE 29213 · Porto Alegre/RS
Referências
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