O plano apresentado na consulta começa pela quimioterapia e só chega à cirurgia meses depois, quando o tumor já é operável hoje. No câncer de mama, essa ordem é escolhida de propósito. A quimioterapia antes da cirurgia, chamada neoadjuvante, pode diminuir o tumor e permitir uma operação menor, e mostra como o tumor responde ao tratamento, o que ajuda a decidir o que fazer depois. Nos estudos que compararam as duas ordens, começar pela quimioterapia não diminuiu a eficácia.
Nos tumores triplo-negativos e HER2 positivos, ela é hoje o caminho preferido na maioria dos casos. Ficam de fora os tumores muito pequenos e sem linfonodos. Nos luminais, a decisão segue outra lógica, e por isso tudo começa pelo subtipo do tumor.
A ordem não muda a eficácia
Numa análise de dez estudos randomizados, a sobrevida foi a mesma com a quimioterapia antes ou depois da cirurgia, e a cirurgia que preserva a mama passou de cerca de metade para dois terços das pacientes quando a quimioterapia veio primeiro. A volta do tumor na própria mama foi um pouco mais frequente nesse grupo, e por isso a extensão da cirurgia e a radioterapia levam em conta o tamanho que o tumor tinha antes da quimioterapia.
O resultado da cirurgia define o tratamento seguinte
Depois da quimioterapia, o patologista examina a mama e os linfonodos retirados. Quando não resta tumor invasivo, o que se chama resposta patológica completa, o risco de a doença voltar é bem menor. Uma análise com quase 12 mil pacientes mostrou que essa relação é mais forte justamente nos triplo-negativos e nos HER2 positivos.
Quando ainda há tumor, o tratamento seguinte muda. Nos HER2 positivos, trocar a medicação dirigida ao HER2 pelo trastuzumabe entansina reduziu o risco de recidiva. Nos HER2 negativos, especialmente nos triplo-negativos, acrescentar capecitabina, uma quimioterapia em comprimido, teve efeito semelhante.
Nos triplo-negativos, a imunoterapia entra junto
Em mulheres com tumor triplo-negativo em estágio II ou III, somar o pembrolizumabe à quimioterapia antes da cirurgia elevou a resposta completa de cerca de 51% para 65% e reduziu o risco de a doença voltar. O pembrolizumabe segue depois da operação por até nove aplicações, independentemente da resposta.
E se o tumor crescer durante a quimioterapia?
É incomum. Num centro americano de referência, entre mais de 1.900 pacientes, 3% tiveram crescimento do tumor em algum momento do tratamento, com maior frequência nos tumores maiores e sem receptor hormonal. A resposta é acompanhada pelo exame da mama nas consultas. Se o tumor parece crescer, um exame de imagem confirma, e o esquema pode ser trocado ou a cirurgia antecipada.
Nos tumores luminais, o uso é mais seletivo
Nos tumores com receptor hormonal positivo e HER2 negativo, a resposta completa à quimioterapia é bem menos comum. A quimioterapia antes da cirurgia costuma ficar para os tumores maiores ou com axila comprometida, quando o objetivo é tornar possível uma operação menor.
Este texto tem caráter informativo e educativo e não substitui a avaliação individual de cada caso por um profissional de saúde.
Dr. Juliano Cé Coelho, médico oncologista · CRM-RS 34989 · RQE 29213 · Porto Alegre/RS
Referências
- Loibl S, et al. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol, 2024.
- Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Long-term outcomes for neoadjuvant versus adjuvant chemotherapy in early breast cancer: meta-analysis of individual patient data from ten randomised trials. Lancet Oncol, 2018.
- Cortazar P, et al. Pathological complete response and long-term clinical benefit in breast cancer: the CTNeoBC pooled analysis. Lancet, 2014.
- von Minckwitz G, et al. Trastuzumab Emtansine for Residual Invasive HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med, 2019.
- Masuda N, et al. Adjuvant Capecitabine for Breast Cancer after Preoperative Chemotherapy. N Engl J Med, 2017.
- Schmid P, et al. Pembrolizumab for Early Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med, 2020.
- Caudle AS, et al. Predictors of tumor progression during neoadjuvant chemotherapy in breast cancer. J Clin Oncol, 2010.
