Quem já retirou duas ou três lesões de pele ao longo da vida, e viu todas voltarem benignas, costuma não se preocupar com a próxima. Assim, a bolinha rosada que apareceu no braço e cresceu rápido em poucas semanas não chamou atenção: parecia só mais uma da lista.
O essencial
É um câncer de pele raro, que cresce rápido e alcança cedo os gânglios. Encontrado na fase inicial, tem boa chance de cura. Com metástases, a imunoterapia pode manter a doença controlada por muito tempo.
É justamente assim que o carcinoma de células de Merkel costuma passar despercebido. Ele foge da imagem comum de câncer de pele: costuma ser uma bolinha firme, rosada ou avermelhada, no rosto, no pescoço ou no braço, e nada nela lembra a pinta escura descrita na regra ABCDE do melanoma. Numa série de 195 pacientes, quase nove em cada dez tumores não doíam, mesmo crescendo rápido. Mais da metade foi considerada benigna na hora da biópsia, com o cisto como suspeita mais comum. O atraso que eu mais vejo nasce aí, na lesão que cresce enquanto é vista como mais uma.
O que é o carcinoma de células de Merkel?
É um câncer que nasce na pele. Ao microscópio, tem o aspecto de um tumor neuroendócrino. Pertence à mesma família do tumor neuroendócrino de outros órgãos, embora surja num lugar inesperado para esse tipo de tumor. Leva o nome da semelhança com as células de Merkel, que existem normalmente na pele.
Seu comportamento é diferente do basocelular e do espinocelular, os cânceres de pele mais comuns. Cresce mais rápido e chega aos linfonodos (gânglios) com mais facilidade.
É também um tumor raro. No Brasil, um estudo de pesquisadores do INCA mostrou que a incidência entre os homens aumentou entre 2000 e 2015, e que metade dos pacientes dos registros hospitalares já estava nos estágios III ou IV no diagnóstico. Nos Estados Unidos, eram cerca de 2.500 casos por ano em 2013, número que sobe com o envelhecimento da população.
Por que ele aparece?
O tumor pode nascer por caminhos diferentes. Em parte dos casos pesa o dano acumulado do sol, e eles surgem sobretudo em áreas expostas: rosto, couro cabeludo, pescoço e braços. Em outra parte pesa um vírus, o poliomavírus de células de Merkel, cujo material fica integrado ao DNA do tumor. Na Europa e na América do Norte, esse segundo caminho responde pela maioria dos casos.
A idade conta muito. No levantamento brasileiro, mais de 80% dos pacientes tinham mais de 60 anos, e nas séries internacionais a idade mediana fica em torno dos 76. Quem tem a imunidade reduzida corre um risco bem maior: quem recebeu transplante de órgão, tem leucemia linfocítica crônica ou vive com HIV. Ainda assim, a grande maioria não tem nenhuma dessas condições.
A maioria das lesões de pele que aparecem com a idade é benigna. O que pede avaliação sem esperar é a lesão nova que cresce de semana para semana. Mais ainda se ela for firme, rosada, vermelha ou arroxeada, não doer e estiver em área de sol. O cuidado pesa mais depois dos 50 anos e em quem tem a imunidade reduzida.
Se o tumor já foi retirado, por que pedir mais exames?
A biópsia com imuno-histoquímica, um exame que identifica proteínas próprias da célula do tumor, confirma o diagnóstico. É ela que separa o Merkel de tumores parecidos ao microscópio, como a metástase de um câncer de pulmão de pequenas células.
Depois da confirmação, vem o estadiamento. O Merkel alcança os linfonodos mesmo quando eles parecem normais. Em cerca de um terço das pessoas sem linfonodo palpável, a biópsia do linfonodo sentinela encontra metástases pequenas, que não se veem nem se apalpam. As diretrizes europeias recomendam o procedimento aos pacientes sem linfonodo aumentado e sem metástase à distância.
O sentinela é o primeiro linfonodo que recebe a drenagem da região do tumor. Ele é localizado com um marcador injetado perto da cicatriz e retirado numa cirurgia pequena, de preferência no mesmo tempo da ampliação da cirurgia na pele. Se vier comprometido, a região também precisa de tratamento.
A imagem do corpo inteiro completa essa avaliação, e a diretriz europeia prefere o PET-CT, um exame que mostra as áreas de maior atividade das células, à tomografia comum. Numa série com pacientes sem linfonodo palpável, os exames de imagem encontraram doença oculta em cerca de 1 em cada 8, e o PET-CT fez isso mais que o dobro das vezes que a tomografia.
Como se trata quando está na pele ou nos linfonodos próximos?
A cirurgia retira o tumor com uma margem de pele sadia ao redor. Quando a lesão foi tirada como cisto, sem essa margem, em geral é preciso voltar ao local para ampliar a retirada.
A diretriz europeia recomenda radioterapia no local para tumores a partir de 1 centímetro ou com outros sinais de risco. Com o sentinela comprometido, os linfonodos da região recebem radioterapia, sozinha ou junto com a retirada deles. A escolha é feita em discussão multidisciplinar entre cirurgião, radioterapeuta e oncologista.
Nem todos podem ser operados. Para quem não tem condição clínica de operar, a radioterapia sozinha é uma alternativa.
E quando já há metástases?
Quando há metástase à distância, ou a doença volta num ponto que a cirurgia e a radioterapia já não resolvem, o tratamento passa a ser feito com medicamentos. Quando não há contraindicação, a primeira escolha é a imunoterapia, que libera a defesa do próprio paciente para atacar o tumor. No Merkel metastático, o avelumabe foi avaliado no estudo JAVELIN Merkel 200.
Sendo um câncer raro, o Merkel foi estudado com imunoterapia sem grupo de comparação. Nesses estudos, uma parte dos pacientes respondeu, e em uma fração deles o controle durou anos, algo raro com a quimioterapia neste tumor. Ainda não existe exame que preveja quem vai responder.
A quimioterapia segue como opção, sobretudo para quem não pode receber imunoterapia, como parte dos transplantados. O tumor costuma diminuir com ela, mas a resposta em geral dura poucos meses, e é essa a razão de as diretrizes colocarem a imunoterapia antes. As duas nunca foram comparadas num estudo randomizado.
Os dois tratamentos podem causar efeitos colaterais, e os da imunoterapia são de outro tipo. Os sinais que pedem atenção estão no texto sobre efeitos colaterais da imunoterapia.
Tem cura?
Em muitos casos, sim. A chance é maior quando o tumor está só na pele e é tratado de forma completa. Com linfonodos comprometidos, a cura ainda é possível em parte dos pacientes, com cirurgia e radioterapia bem combinadas. Com metástases, o objetivo passa a ser manter o tumor sob controle, às vezes por anos, o que antes da imunoterapia era raro.
Quanto tempo de vida cada pessoa terá não cabe numa média. Depende do estágio, da idade, da imunidade e da resposta ao tratamento, e só se estima com os exames de cada caso.
Como é o acompanhamento depois do tratamento?
O Merkel volta com frequência. Numa série de 618 pacientes, essa volta foi bem mais frequente do que a descrita para o melanoma e para os outros cânceres de pele, e o risco cresceu com o estágio. Quase todas as voltas da doença, 95% delas, aconteceram nos três primeiros anos.
As consultas são mais próximas nesses anos, com exame da pele e dos linfonodos e exames de imagem de acordo com o estágio em que o tumor foi tratado. O seguimento que considero ideal é feito pelo oncologista e pelo dermatologista em paralelo: um acompanha a doença e os exames, o outro examina a pele inteira, onde novas lesões continuam aparecendo com a idade. Uma lesão nova perto da cicatriz, um caroço no pescoço, na axila ou na virilha, ou um sintoma novo que não passa são motivo para antecipar a consulta.
Se você recebeu esse diagnóstico, posso ajudar a definir o tratamento e fazer o acompanhamento com você.
Este texto tem caráter informativo e educativo e não substitui a avaliação individual de cada caso por um profissional de saúde.
Dr. Juliano Cé Coelho, médico oncologista · CRM-RS 34989 · RQE 29213 · Porto Alegre/RS
Referências
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